第184章 理論課你不會也要拿全場最高分吧？
中午吃飯的時候，陸晨給沈小檸發了消息。
【陸晨：上午解剖課考核全場最高分】
【小檸：啊啊啊啊你好厲害！！！】
【小檸：雖然我聽不太懂解剖課具體做什麼但是全場最高分就是第一名嗎！！】
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【陸晨：算是吧】
【小檸：那你中午有沒有好好吃飯？】
【陸晨：在食堂吃的】
【小檸：好不好吃？】
【陸晨：還行】
【小檸：別說還行了你就是在糊弄我】
【小檸：你一定想念我做的飯了對不對！】
陸晨看著這條消息，想了想。
【陸晨：有點】
過了大概三秒鐘。
【小檸：截圖保存！第二次了！】
有些事不用說太多。
簡短的兩個字就夠了。
吃完午飯，陸晨回到寢室休息了半小時。
下午兩點的課是病理生理學專題講座。
地點在培訓中心的階梯教室。
和上午的動手操作不同，這是一堂純理論課。
但陸晨知道，純理論課不代表輕鬆。
尤其是上課的人是北醫三院急診科的羅振宇教授。
……
階梯教室的空間很大，能容納八十人，五十個學員坐下之後還有不少空位。
教室前方的大屏幕上已經投出了今天的課題。
「極端環境下多器官功能衰竭的病理生理機制與臨床決策。」
陸晨找了一個靠前的位置坐下。
周浩然緊跟著坐在他旁邊。
「理論課你不會也要拿全場最高分吧？」
「看情況。」
「你這話說得好沒誠意。」
兩點整。
羅振宇教授走進了教室。
五十出頭的樣子，身材微胖。
他戴著一副圓框眼鏡，穿著一件格子襯衫。
看起來不太像一個教授，倒像一個退休的高中數學老師。
但他一開口說話，整個教室的氣氛就變了。
「這堂課我不講PPT。」
羅振宇站在講台中央，雙手插在褲兜里。
「PPT你們回去自己下載看就行了，我今天要做一件事。」
他轉身，按下了遙控器。
大屏幕上出現了一份病歷。
非常詳細的病歷。
患者信息：男性，47歲，建築工人。
主訴：高處墜落傷後6小時送入急診。
受傷機制：從12米高的腳手架墜落，落地時左側身體著地，地面為水泥地。
初始生命體徵：GCS評分8分，血壓72/45mmHg，心率138次/分，呼吸28次/分，血氧飽和度81%。
初步影像學：左側多發肋骨骨折（第4至第9肋），左側血氣胸，脾臟破裂III級，骨盆多處粉碎性骨折，左股骨幹骨折。
實驗室檢查：血紅蛋白61g/L，血小板計數72×10^9/L，乳酸12.8mmol/L，凝血酶原時間21.4秒，肌酐187μmol/L，pH7.18。
診斷：多發創傷合併失血性休克，創傷性凝血病，早期MODS。
羅振宇讓大家看了兩分鐘。
然後他開口了。
「這個病例是真實的。」
「三年前，西北某省一家三甲醫院的急診收治了這個病人。」
「從送入急診到最終宣布搶救無效，一共經歷了十四個小時。」
「病人死了。」
教室里安靜了一下。
「現在我需要你們做一件事。」
羅振宇點了一下遙控器，屏幕上出現了完整的診療記錄，從入院到死亡的全部過程。
「你們用兩個小時的時間，重新分析這個病例的整個診療過程。」
「找出所有你們認為存在問題的環節。」
「然後提出你們自己的方案。」
「如果你們覺得這個病人還有救，告訴我怎麼救。」
「如果你們覺得這個病人確實沒法救，告訴我為什麼。」
「限定兩小時，到時間我會聽你們的匯報。」
羅振宇說完，走到了教室後面，找了個位置坐了下來，拿出一本書開始看。
把時間交給了學員。
教室里開始了低聲的討論。
學員們有的獨自翻閱病歷，有的湊在一起交換意見。
陸晨快速瀏覽了整份診療記錄。
入院後的處理流程是標準的，大量輸血、輸液、胸腔閉式引流、損害控制性手術。
急診團隊在入院後40分鐘內完成了胸腔引流和腹腔探查，切除了破裂的脾臟，對骨盆骨折進行了外固定。
操作流程沒有明顯的失誤。
但病人的情況在術後持續惡化。
術後2小時，血乳酸從12.8升到了18.7。
術後4小時，出現了彌散性血管內凝血。
術後8小時，腎功能徹底衰竭，血肌酐飆升到了487。
術後10小時，肝功能開始崩潰。
術後14小時，心臟驟停，搶救無效，死亡。
一個標準的多器官功能衰竭的死亡過程。
陸晨把這份診療記錄從頭到尾看了三遍。
然後他開始逐項分析每一個時間節點的處理細節。
兩小時的討論時間過去了一半的時候，教室里已經形成了幾種主流觀點。
第一種觀點認為，初始手術處理不夠徹底，脾切除後腹腔內可能殘留了活動性出血源。
第二種觀點認為，早期輸血策略有誤，成分輸血的比例不合理，導致凝血功能進一步惡化。
第三種觀點認為，骨盆骨折的處理應該更早進行介入栓塞而不是外固定，減少隱性出血量。
每一種觀點都有道理，也都有人提出了相應的改良方案。
但羅振宇一直坐在後面，每當有學員主動去跟他討論方案的時候，他只是搖頭。
「不對，繼續想。」
一個小時四十分鐘過去了。
教室里的氣氛變得有些焦躁。
能提出的方案基本都提出來了，但沒有一個被導師認可。
陳昊站起來發言了一次，提出的方案是加大去甲腎上腺素的使用劑量配合早期ECMO支持。
羅振宇聽完之後，搖了搖頭。
「方向不對，你沒有找到核心問題。」
陳昊的臉色不太好看，但也無從反駁。
周浩然試著提出了一個關於CRRT早期介入的方案，羅振宇聽了之後說了一句「接近了，但不夠」，然後繼續搖頭。
兩小時快到的時候，羅振宇從後排站起來，走回了講台。
「時間差不多了。」
他環視了一圈教室。
「你們的討論很積極，提出的方案也都有一定的合理性。」
「但你們忽略了一件事。」
他按下遙控器，屏幕上放大了診療記錄中的一頁。
實驗室檢查隨訪記錄。
「你們看的都是大的處理策略，手術怎麼做，輸血怎麼比，骨盆怎麼處理。」
「但沒有人去仔細看這些數字。」
他指了指屏幕上密密麻麻的檢驗數據。
「這個病人在術後第2小時到第4小時之間，發生了一件事情，這件事情在當時沒有被發現，也沒有被處理。」
「正因為這件事情沒有被處理，後面才會出現不可逆的MODS。」
「換句話說，如果在那個窗口期及時干預，這個病人有可能不會死。」
教室里安靜了下來。
「但我今天的結論是。」
羅振宇的語氣變得很鄭重。
「在當前技術條件下，基於這份病歷里的所有信息，這個病人確實沒有逆轉的可能。」
「因為那個關鍵的窗口期已經過了，後面不管你怎麼做都是事後補救，救不回來了。」
「這就是急診醫學最殘酷的地方。」
「有些病人你不是不會救，而是你發現得太晚。」
「好了，今天的課就到。」
他正準備關掉屏幕。
「羅教授。」
一個聲音從五排靠左的位置傳來。
不大，但很清楚。
所有人的目光都轉了過去。
陸晨站了起來。
「我有一個不同意見。」
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