第490章 什時候停
這個錯誤並不低級。
甚至在過去所有成功病例的支撐下，它很難被發現。
技術在周成團隊手裡安全，並不代表技術本身天然安全，只能說明他們在執行過程中，還加入了大量沒有被書面化的臨床判斷。
等技術傳到別的醫院，那些隱性的判斷被剝離，剩下的便只有看上去嚴謹完整的操作流程。
而流程越清楚，學習者越容易忠實執行！
「把四例再看一遍。」周成說道。
這一次，他們不再尋找器械錯誤，也不再比較壓力。
他們只看每一次已經達到基礎目標以後，術者為什麼繼續。
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穿孔那例，手術記錄里寫著：「為獲得更充分病變擴張，追加高壓球囊處理。」
夾層那例，術者在錄音中說：「按原方案再做一次。」
支架貼壁不良那例，助手曾經問：「這樣能不能放支架？」術者回答：「流程還差一步，做完再放。」
急性支架血栓那例，最後一次擴張前，術者說的是：「既然準備了，就再處理一下，結果會更穩。」
沒有人魯莽，也沒有人故意追求冒險。
他們都認為，完成全部步驟才是對培訓最忠實的執行。
周成看完最後一段視頻，把電腦屏幕關閉。
會議室里只剩白板上的字。
適應證、影像器械、壓力，還有次數和術者經驗。
這些因素仍然存在，也仍然需要整改，但把四例併發症真正連接起來的，是另一件事。
他們把技術教成了操作，卻沒有把判斷教進去。
周成站起身，走到白板前，拿起黑色水筆，把中間那些彼此交錯的箭頭全部擦掉，最後只寫下一行字。
【什麼時候停。】
他的字不算好看，最後一筆落下時，白板上還殘留著之前擦不乾淨的痕跡。
「通知臨江市。」他說，「今天下午開聯合復盤。」
林峰看向他，「只開臨江市？」
「所有已經開展這項技術的醫院都通知。」
趙思思有些意外：「老師，現在就全部通知？」
「現在。」
「結論還需要進一步驗證。」
「具體風險程度需要驗證，問題已經明確。」
「對外怎麼表述？」
周成看著白板上的四個字：「培訓內容存在缺陷。」
小會議室里沒有人說話。
李明遠原本以為，他們最終會把結論寫成「基層醫院適應證把握不嚴」，「血管內影像使用不足」或者「術者經驗尚需積累」。
這些話都正確，也容易被接受，更重要的是，它們能把責任留在執行環節！
但是，周成沒有這樣做！
他沒有否認基層醫院存在問題，也沒有把那四例併發症完全攬到自己身上，只是把最關鍵、也最難承認的部分直接說了出來。
培訓內容存在缺陷。
這意味著過去的課程要重做，流程要修改，所有接受過培訓的醫生都要重新評估。
意味著已經發表和正在進行的研究需要補充說明。
也意味著外界會質疑，為什麼一項已經被推廣的技術，直到出現嚴重併發症以後，才發現教學中遺漏了停止判斷。
林峰沉默片刻，拿出手機開始聯繫各醫院負責人，「會議定幾點？」
周成道：「下午四點。」
林峰皺了皺眉：「這麼急，未必所有人都能到。」
「不能到的看錄像，今天先暫停相關病例。」
「全國一共有十七家。」
「全部通知。」
「會議名稱呢？」
周成想了想：「鈣化病變處理技術安全復盤會。」
林峰點頭，走出會議室打電話。
消息發出去以後，各醫院的反應比預想中更快。
不到半小時，十七家醫院全部回復，其中有三家當天原本就安排了相關病例，在接到通知以後立即暫停。
臨江市劉濤最先進入線上會議室，他的鏡頭打開時，身後坐著兩名主治和一名醫務處工作人員。
幾個人神情都很疲憊，顯然已經連續多日沒有休息好。
……
下午四點，線上會議正式開始。
主會場沒有布置背景板，也沒有主持人開場。
周成坐在會議桌中央，林峰和三名學生坐在側面，屏幕上排列著來自不同醫院的畫面。
有人穿著白大褂坐在辦公室，有人剛從導管室出來，鉛衣還沒有完全脫下，也有人把科室相關醫生全部叫到會議室。
鏡頭裡坐了十幾個人。
所有人都知道臨江市出現了嚴重併發症，卻還不知道周成團隊最終得出了什麼結論。
會議開始以後，周成沒有先介紹成功病例，也沒有回顧技術推廣成績。
他看著屏幕，開口說道：「今天不開經驗分享會。」
線上會議里原本還有人低聲交談，聽見這句話以後，聲音很快停了下來。
「我是來糾正一個錯誤。」
周成把四例併發症的基本情況放到屏幕上。
沒有隱去，也沒有先強調基層醫院擴大適應證和影像不足，而是從第一例穿孔開始，完整展示手術過程。
「這四例病例，存在適應證把握偏寬、血管內影像使用不足、基層團隊處理複雜病變經驗不夠等問題，這些都需要整改。但經過三天復盤，我們認為，它們無法單獨解釋四例併發症。」
他切換到下一張畫面，上面是四例手術第一次達到基礎預處理目標時的造影。
「真正共同的地方，是這些病例在已經獲得可以接受的結果以後，仍然繼續完成了預定流程。」
屏幕里有人開始低頭記錄，也有人皺起眉，似乎還沒有完全理解。
周成把團隊早期病例和臨江市病例並排播放。
左側錄像里，他在每一步結束以後重新造影、等待、改變角度，有時取消原定操作。
右側錄像里，術者按照流程逐項推進，很少改變計劃。
「過去培訓時，我們花了大量時間教大家怎樣選擇器械，怎樣逐級擴張，怎樣識別鈣化，怎樣獲得更充分的病變預處理，卻沒有把另一件事講清楚。」
周成停了一下，十七家醫院的畫面都安靜下來。
「什麼時候應該停。」
劉濤坐在屏幕另一端，慢慢抬起頭。
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