第489章 答案出現！

  第三天上午，趙思思把最後一批數據補進表格以後。

  辦公室里依然沒有出現一個足以解釋全部併發症的答案。

  趙思思盯著電腦屏幕，看了很久，最後把統計窗口關掉。

  「沒有共同變量。」

  他說這句話時，聲音里沒有挫敗，更像是在陳述一個不得不接受的事實。

  李明遠正在看第十九例手術，聽見以後停下視頻。

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  「是不是樣本量太小？」

  「當然小，可現在不是顯著性的問題。」趙思思把椅子向後推了一點，「即使只看原始分布，也找不到一致趨勢。併發症組不是壓力更高，不是球囊更大，不是擴張次數更多，也不是病變更複雜。甚至有兩例使用的壓力比無併發症組均值還低。」

  「術者經驗呢？」

  「都不是低年資術者。」

  「影像使用不足？」

  「確實不足。」趙思思說，「但二十八例裡面大部分都沒有常規使用IVUS，併發症只發生了四例。這個因素可以解釋為什麼術者對病變判斷不夠充分，卻解釋不了為什麼偏偏是這四例出事。」

  林峰站在白板前，把「影像不足」後面的問號重新圈了一遍。

  「也就是說，我們現在能確認三個問題。第一，適應證比原來寬了；第二，血管內影像使用不足；第三，基層醫院處理複雜併發症的餘地更小。可這三個問題都是真的，卻都不是那四例併發症的共同原因。」

  沒有人接話。

  周成坐在會議桌一端，面前擺著臨江市四例併發症的列印資料。

  他從早上開始便沒有再反覆看那些已經被核對過的器械和壓力，而是把每一例手術的完整時間軸重新畫在紙上，從患者進入導管室開始，到導絲通過、第一次預擴、第二次處理、支架植入或者併發症發生，每一個節點都用直線連接起來。

  四條時間軸畫完以後，差異依舊存在。

  穿孔發生在第二次高壓球囊擴張之後。

  夾層發生在更換較大球囊以後。

  支架貼壁不良發生在術者認為病變已經充分預處理、直接植入支架之後。

  急性支架血栓那例則在術後複查時發現局部膨脹不足，回頭看原始錄像，術者在植入前也做過兩次擴張。

  表面上，它們連發生問題的階段都不一致。

  「把四例同時放出來。」

  周成開口。

  李明遠把四段視頻調到四塊屏幕上，並根據手術時間進行縮放，儘量讓每一段都從最後一次關鍵處理前開始。

  「都從第一次達到預期效果的位置開始。」周成說道。

  李明遠轉頭看他。

  「哪一個算達到預期？」

  「按我們最早的最低標準。」

  這句話讓林峰立即明白了他的意思。

  早期建立技術時，他們從來不以「做到最好」作為唯一目標，而是先定義一個足以安全植入支架的最低標準。

  隨著時間推移，技術逐漸成熟，團隊手裡的病例也越來越複雜，原本用於保證安全的「最低標準」慢慢變成了教學材料里的基礎要求。

  真正有經驗的術者知道達到最低標準以後只是獲得了繼續或停止的選擇，並不意味著必須完成後續每一個步驟，可對於剛學習這套技術的人來說，流程圖上的箭頭往往只有一個方向。

  李明遠重新拖動四段視頻。

  第一例穿孔患者，第一次球囊擴張以後，原本明顯的腰征已經基本消失，重新造影時血流穩定，病變段沒有明顯撕裂，雖然殘餘狹窄仍然存在，但已經具備支架植入條件。

  第二例夾層患者，第一次處理以後，病變打開程度並不完美，可近端和遠端血管銜接尚可，分支血流正常，如果在當時選擇更保守的器械尺寸，或者直接結束進一步擴張，也未必不能完成手術。

  第三例支架貼壁不良患者，病變預處理已經達到基礎目標，術者卻因為局部球囊形態不夠對稱，又追加了一次擴張，反而造成局部血管壁反應不均，後續支架植入時出現一側膨脹不足。

  第四例急性支架血栓患者，在最後一次預擴之前，病變已經出現裂隙，血管條件足以進行下一階段，術者卻按照培訓中「逐級充分擴張」的路徑完成了原定步驟，隨後植入支架，局部損傷和膨脹不足同時存在，最終成為血栓形成的基礎。

  四段視頻停在四個不同時間點。

  病變都已經打開，不是達到最理想的狀態，卻都已經達到可以重新做出選擇的狀態。

  周成看了很久：「往後放。」

  視頻繼續，四名術者都沒有明顯猶豫。

  動作沒有錯，器械沒有錯，壓力也沒有越界，他們只是把每一個計劃中的步驟都做完了。

  陳雨坐在最後一排，面前還放著那張記錄了近六十例手術決策節點的表格。

  她低頭看了看自己的記錄，又看向屏幕，終於把前兩天始終說不清楚的感覺說了出來。

  「他們每一步都知道下一步要做什麼。」

  林峰轉頭。

  李明遠盯著四段視頻，臉色逐漸變了。

  他最初關注的是適應證，是器械選擇，是壓力和次數。

  他始終認為，只要把操作參數查清楚，總能在某個位置找到偏差。

  可現在回頭看，真正的問題根本不在某一次操作是否超過標準，而在於術者把標準當成了必須完整執行的路徑。

  按照流程完成手術，本來不該成為錯誤。

  可血管從來不會按照流程圖生長。

  同樣的鈣化程度，同樣的球囊壓力，落在不同年齡、不同血管壁、不同病變長度的患者身上，反應不可能完全一致。

  流程只能告訴術者有哪些工具、通常按照什麼順序使用，卻不能代替他在每一步結束以後重新判斷血管是否還需要承受下一次操作。

  錄像繼續播放。

  早期三十例手術里，類似的停頓大量存在。

  有時只有十幾秒，有時持續一兩分鐘。

  有時周成會解釋為什麼不再繼續，有時只是盯著屏幕，最後改變原定計劃。

  更重要的是，他並沒有一套完全固定的停止條件。

  同樣是殘餘狹窄百分之三十，有些患者繼續處理，有些患者直接進入支架植入。

  同樣是球囊腰征沒有完全消失，有時換器械，有時卻接受這個結果。

  「因為血管不一樣。」李明遠低聲說道。

  「患者也不一樣。」林峰補了一句。

  陳雨翻著自己的記錄，「您的早期手術里，計劃經常變。」

  「對。」周成說道，「臨江市的手術里，計劃很少變。」

  會議室再次安靜下來。

  答案已經出現，而且比他們原先設想的更讓人難以接受。

  不是基層醫生沒有按照培訓做，恰恰相反，他們按照培訓做得太完整。

  ……

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  （還有更新耶）