第412章 詭異的心梗

  上午十點剛過。

  心內科普通病房的醫生辦公室里，空氣有點沉。

  深秋的陽光從走廊盡頭的窗戶斜切進來，落在長桌上堆得老高的病歷夾上，浮塵在光柱里慢慢飄著。

  林峰坐在長桌主位，面前攤著7床的病歷，他看著心電圖的ST段抬高區域，眉頭擰成了一個結。

  此時，辦公室里圍了七八個人，有主治醫生，也有輪轉的住院醫，都是病區的骨幹。

  「這樣吧，把患者病情再捋一遍吧。」林峰抬眼掃過眾人，「患者趙德山，64歲，退休教師。這次是上腹脹痛伴頭痛嘔吐三天入院，入院時血壓188/122mmHg，心電圖廣泛前壁ST段抬高，肌鈣蛋白翻了二十多倍，按急性心梗標準化治療了兩天，ST段就全回落了，症狀也消了。昨天複查造影，冠脈全程光滑，一根狹窄的血管都沒有。」

  「但，這已經是第二次了。」

  林峰翻到患者的2020年的病歷頁。

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  「五年前第一次發作，下壁心梗表現，後來造影也是正常的。當時我們考慮冠脈痙攣，讓他長期吃鈣通道阻滯劑和抗血小板藥，他吃了幾年自己停了。這次復發，比上次還重，心臟彩超還報了心尖部室壁運動異常和附壁血栓。」

  「林老師，我還是覺得是變異型冠脈痙攣。」

  說話的是心內科住院醫小吳，剛畢業兩年，臉上還帶著學生氣。

  別看他只是住院醫師，能以本科學歷留在京都大學附屬醫學院，他絕對是頂級的醫學天才。

  小吳接著繼續道：「就是痙攣程度重，持續時間長，導致了心肌壞死。等痙攣緩解了，造影自然就正常了。」

  「不對。」旁邊的主治醫生李梅卻是搖了搖頭，她留著齊耳短髮，說話乾脆利落，「要是單純痙攣，五年發作兩次，每次都這麼重？而且這次心尖部室壁瘤樣改變，更像應激性心肌病，也就是心碎綜合徵。患者發病前有受涼勞累史，符合誘因。」

  「應激性心肌病多見於老年女性，男性少見，而且一般不會反覆發作。」小吳仍舊有理由辯解，「五年兩次，次次都按心梗表現，這不符合。」

  眾人又七嘴八舌地討論起來，有人說心肌炎，有人說心肌橋，有人說微血管性心絞痛。

  猜了一圈，每個說法都有漏洞，誰也說服不了誰。

  這個患者已經困擾眾人很久了，大家意見不同，遲遲拿不出確切的治療方案。

  這時坐在角落的王副主任哼了一聲。

  他五十三歲，頭頂頭髮有點稀疏，背著手靠在椅背上，是科里資歷最老的醫生之一，向來自視清高，看不起沒有經驗的年輕人。

  「我看啊，就是不典型心梗，斑塊自行破裂又溶解了，所以造影看不出來。臨床上這種情況又不是沒有。」

  「王主任，要是斑塊溶解，第一次還能說巧合，第二次也這樣？」林峰皺著眉反問。

  王副主任撇了撇嘴，沒接話，話鋒一轉：「實在拿不準，就請人會診唄。我聽說介入中心新來個周成，從克利夫蘭回來的，現在傳得神乎其神，要不請他來看看？」

  他這話聽著像推薦，語氣里卻帶著點調侃。

  果然，話音剛落，他就慢悠悠補了一句：「不過人家是搞介入的，手術做得好，說白了就是個手術匠。這種非血管狹窄的疑難病，恐怕他也說不出個所以然來。總不能給正常血管也放個支架吧？」

  辦公室里靜了兩秒，有人低頭憋笑，有人看向林峰。

  眾所周知，周成去克利夫蘭之前和林峰是一個組的，兩人關係好得很。

  林峰眉頭微微一皺，他自然聽得出王主任話里的意思。

  眾人沒有和周成共事過，不知道周成的能力。

  但是他和周成一起工作了好幾個月，自然是知道周成的能力不限於手術，更是有敏銳的臨床洞察力。

  「我請他過來看看。」林峰拿起手機，瞥了眼王主任，「多個人多個思路。人家能在克利夫蘭站穩腳跟，靠的不只是手術技術。」

  王副主任聳聳肩，沒再說話，臉上卻明明白白寫著兩個大字「不信」。

  電話撥過去的時候，周成剛查完房，正和張愷核對當天的手術患者信息。

  手機在白大褂口袋裡震動，他掏出來看了一眼，是林峰那小子。

  周成微微一笑，他還說這幾天找林峰聚一聚，沒想到他倒是先打電話過來了。

  接起電話，他就聽到林峰的聲音：「老周，有空不，我們這兒有個疑難病例，兩次心梗發作但冠脈造影都正常，討論了一上午也沒定論，想請你過來看看。」

  周成看了眼牆上的鐘，離九點的手術還有四十分鐘，時間來得及。

  「沒問題，我現在過去。」

  「好，我等你。」

  他跟張愷交代了兩句，讓護士先準備手術器械，自己則往心內科二病區走去

  ……。

  從介入中心到二病區要走連廊，風從半開的窗戶吹進來，卷著幾片梧桐葉打旋。

  地上落了層薄薄的黃葉，踩上去沒什麼聲音。

  推開二病區醫生辦公室的門，一屋子人的目光都聚了過來。

  王副主任抬眼掃了他一下，又低下頭喝茶。

  林峰連忙起身迎上來：「老周，麻煩你跑一趟。就是7床這個患者，五年兩次心梗樣發作，造影都正常，我們有點拿不準。」

  「好，我看看。」

  周成點點頭，走到長桌旁，先沒說話，伸手拿起最上面的病歷夾，一頁一頁慢慢翻。

  他看得很細。

  從五年前第一次入院的首程記錄，到當時的心電圖、心肌酶變化、心臟彩超報告。

  再到這次的所有檢查單，血常規、尿常規、腎功能、BNP、造影光碟，挨個過。

  翻到尿常規報告的時候，他微微一頓。

  患者入院時尿蛋白兩個加號，還有鏡下血尿，入院第三天複查就全正常了。

  腎功能也是，入院時肌酐偏高，兩天就回落到正常範圍。

  辦公室里很安靜，所有人都看著周成。

  王副主任端著茶杯，斜著眼瞥他。

  足足看了十五分鐘，周成才合上病歷，抬眼道：「去床邊看看患者吧。」

  「好。」林峰點點頭。

  一旁的王副主任內心卻是暗自不屑地一笑。

  在他眼中，周成這是打腫臉充胖子，就算把病人看出花來，估計也說不出什麼所以然。

  內科和外科有鄙視鏈，內科里不同的亞組和分科，也有鄙視鏈。

  王副主任不做手術，自然就有些看不慣那些做手術的心內科介入醫生。

  ……

  一行人跟著林峰走到7床病房。

  病房是三人間，靠窗的床上躺著老趙，穿著藍白條紋病號服，人很瘦，臉頰凹陷，臉色有點蒼白。

  他剛輸完液，正靠在床頭閉目養神，看到一群醫生進來，連忙撐著想坐起來。

  「大爺，您躺著就行。」周成上前一步，按住他的肩膀，「大爺，您第一次發病的時候，除了肚子脹、胸悶，有沒有覺得突然心慌、出冷汗？頭痛不痛？」

  老趙想了想，點頭：「痛！第一次就頭痛得厲害，跟要炸開似的，還吐了。我以為是感冒，沒當回事。這次也是，先頭痛，吐了兩次，然後肚子才脹得慌。」

  「平時血壓高嗎？」

  「不高啊。」老趙搖搖頭，「以前體檢都正常，就這次住院說我血壓高，我還以為是疼的。」

  周成拿起護士站的血壓計，親自給老趙測了個血壓。

  142/90mmHg，比入院時低了不少。

  他又翻了翻護理記錄，入院這三天，血壓波動很大，高的時候180多，低的時候100都不到。

  沒什麼規律。

  他又看了看患者的眼底，沒什麼明顯異常，腹部觸診也沒摸到包塊。

  看了一圈，似乎什麼也沒發現，周成便回到辦公室。

  眾人剛坐下，王副主任就先開口了，語氣帶著點漫不經心：「周醫生，看完了？有什麼高見？」

  周成沒接他的話茬，拿起筆，在一旁空白的A4上寫了幾個關鍵詞，抬眼看向眾人：「我考慮是嗜鉻細胞瘤，兒茶酚胺性心肌病。」

  話音一落，辦公室里瞬間安靜了。

  「嗜鉻細胞瘤？」李梅先反應過來，皺著眉，「可是患者沒有典型的陣發性高血壓三聯征啊，也沒摸到腹部包塊。」

  「典型的三聯征頭痛、心悸、多汗，這個患者其實都有，只是每次都和胸痛腹痛一起出現，被掩蓋了。」

  周成指著病歷上的症狀記錄。

  「發作有頭痛、嘔吐、大汗，這次也有，大家都盯著心梗的表現，沒往內分泌上想。」

  他逐條往下說。

  「第一，兩次急性心梗樣發作，冠脈造影完全正常，室壁運動異常短期可逆，這符合兒茶酚胺大量釋放導致的心肌頓抑，和應激性心肌病機制類似，但誘因是腫瘤釋放的兒茶酚胺，所以會反覆發作。」

  「第二，血壓波動大，入院時178/127，現在又降到正常，發作間期血壓可以完全正常，這是嗜鉻細胞瘤的典型特點。」

  「五年前那次發作後血壓還偏低，是兒茶酚胺耗竭後的表現，大家當時只當是心梗導致的低血壓，沒深究。」

  「第三，一過性的腎功能損傷、蛋白尿、血尿。兒茶酚胺大量釋放會導致腎血管強烈收縮，引起腎損傷，等激素水平降下來，腎功能很快就能恢復。這個患者入院時尿蛋白兩個加，肌酐高，三天就全正常了，剛好符合這個規律。」

  「第四，患者每次發作都有誘因，勞累、受涼、搬重物，這些都可能刺激腫瘤釋放兒茶酚胺。」

  周成放下筆，看著眾人。

  「綜合這幾點，嗜鉻細胞瘤的可能性最大。不是心臟本身的問題，是內分泌疾病累及了心臟。按冠心病治，治標不治本，下次還會發作，嚴重的可能直接猝死。」

  辦公室里靜悄悄的，所有人都在消化他的話。

  林峰眼睛越來越亮，順著他的思路往下想，越想越覺得對。

  之前所有解釋不通的地方，套上嗜鉻細胞瘤就全順了。

  王副主任臉上的不屑早就沒了。

  他皺著眉翻病歷，把尿常規、腎功能、血壓記錄挨個看了一遍，半天沒說出反駁的話。

  林峰卻是笑了笑：「老周，你說的這個診斷，邏輯全通，我之前完全沒往這方面想。」

  「也正常。」周成道，「這個病少見，首發表現又是心梗樣症狀，很容易誤診。我也是之前在克利夫蘭見過一例類似的，才有點印象。」

  「那接下來怎麼辦？」林峰立刻問。

  「先查定性，再查定位。」周成條理清晰，「留24小時尿查香草扁桃酸，抽血查兒茶酚胺、甲氧基腎上腺素和甲氧基去甲腎上腺素。定性確診後，做腎上腺增強CT，找腫瘤位置。」

  「這個病大多是良性的，手術切了就好了。心臟這邊，先用α受體阻滯劑控制血壓，改善心肌重構，附壁血栓用抗凝藥，等腫瘤切了，心功能大多能恢復。」

  「好！」林峰立刻拿起筆，「我現在就開檢查，今天就留24小時尿。」

  周圍的年輕醫生們也紛紛低頭記筆記，眼裡滿是佩服。

  相較於放支架，對於他們這些內科醫生來說，能從一堆雜亂的症狀里揪出真正的病因，那才是真本事。

  周成看了眼時間，快到手術點了，起身告辭：「那我先回介入室了，還有台手術等著。等檢查結果出來，要是有需要再聯繫我。對了，改天一起聚一聚。」

  林峰送他到門口，笑道：「要不是你，我們還不知道要卡多久。吃飯是要的，但也該我請你！」

  「下次聯繫！」周成擺擺手，轉身往介入中心走。

  ……

  回到介入室的時候，鄒立乾正站在手術室門口，穿好鉛衣等著。

  「去哪了？剛找你半天。」

  「心內科二病區有個疑難病例，過去看了一眼。」周成邊走邊換鉛衣，把病例簡單說了兩句，「考慮嗜鉻細胞瘤導致的兒茶酚胺心肌病。」

  鄒立乾挑了挑眉：「可以啊，一眼就看出來了？我年輕的時候也碰到過一例，一開始也按心梗治，折騰了快半個月才確診。你這臨床思維，比很多老主治都穩。」

  「碰巧見過類似的。」周成笑了笑，戴好無菌帽，「上台吧鄒主任。」

  手術台旁，造影機已經調試好了。

  周成站在主刀位置，消毒、穿刺。

  張愷站在一助位置，聽到了剛才他和鄒主任的談話，心裡更佩服了。

  周成不僅手術做得好，診斷疑難病也這麼厲害，難怪鄒主任力排眾議也要力挺他。

  ……

  （還有更新耶）