第395章 不能手術！

  周成一直沒有發言。

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  他仔細看著投影上的每一張圖像，又在腦子裡過了一遍患者的所有檢查結果。

  19歲女性，環形管壁增厚，炎症指標升高，少量心包積液，還有側支循環形成提示病變有慢性過程……

  這些線索在他腦子裡慢慢串聯起來，一個之前在國內文獻上看到過的疾病逐漸清晰。

  就在這時，艾森教授看向周成：「周，你有什麼看法？」

  所有人的目光都集中到了周成身上。

  湯姆也轉過頭，眼神裡帶著一絲不服氣，但沒有像之前那樣立刻反駁。

  周成站起身，接過雷射筆，指向冠脈CTA的圖像：「我認為這個患者不是動脈粥樣硬化，也不是單純的自發性冠脈夾層，而是多發性大動脈炎，也就是Takayasu動脈炎，累及了冠狀動脈。」

  會議室里安靜了下來，所有人都認真地聽著他的話。

  周成繼續說：「首先，患者是年輕女性，這是大動脈炎的高發人群。其次，她的炎症指標血沉和C反應蛋白都升高，提示存在全身炎症反應，同時還有少量心包積液，這也是大動脈炎常見的心臟表現。」

  「第三，從影像學來看，左主幹是瀰漫性的環形管壁增厚，沒有鈣化和偏心斑塊，符合大動脈炎血管壁炎症水腫的表現。」

  「造影上看到的可疑夾層，其實是炎症導致的血管壁不規則，不是真正的內膜撕裂。還有右冠形成的側支循環，說明病變不是急性的，已經存在一段時間了，這也符合大動脈炎慢性進展的特點。」

  他頓了頓，切換到治療方案的幻燈片：「所以現在絕對不能放支架。患者目前處於大動脈炎的活動期，血管壁炎症水腫嚴重，這時候植入支架，很容易出現支架內再狹窄、血栓形成，甚至支架貼壁不良導致血管破裂。」

  「我認為，最佳的治療應該是先轉風濕免疫科，給予糖皮質激素聯合免疫抑制劑抗炎治療，等炎症指標完全正常，病情穩定3到6個月後，再複查冠脈造影。如果那時還有重度狹窄和心肌缺血，再考慮介入或者外科搭橋治療。」

  周成的話音落下，會議室里先是陷入了足足十秒鐘的寂靜。

  所有人都皺著眉，重新翻看著手裡的病例資料，眼神裡帶著驚訝和疑惑。

  這個病太罕見了！

  尤其是單純以冠狀動脈受累為首發表現的大動脈炎，很多醫生工作一輩子都未必能遇到一例。

  最先開口的是風濕免疫科的卡特教授，她推了推眼鏡，身體微微前傾：「周醫生，我有個疑問。」

  「多發性大動脈炎通常會累及主動脈及其主要分支，比如頸動脈、鎖骨下動脈、腎動脈，患者會出現頭暈、上肢無力、血壓不對稱等症狀。」

  「但這個患者除了心臟表現，沒有任何其他系統的症狀，體格檢查也沒有發現血管雜音，這怎麼解釋？」

  「這正是這個病例容易誤診的地方。」周成早有準備，從容地回答，「大約有10%到15%的大動脈炎患者，在疾病早期僅表現為冠狀動脈受累，其他血管還沒有出現明顯的炎症和狹窄。」

  「患者的症狀出現才一個月，處於疾病的早期階段，主動脈和其他分支的炎症還很輕微，不足以引起臨床症狀和體徵。」

  「如果現在給她做全身血管CTA，可能會發現其他血管有輕度的管壁增厚，但還沒有造成管腔狹窄。」

  卡特教授點了點頭，沒有再反駁。

  她翻出自己手機里存的一個病例，讓助手投影到大屏幕上：「我去年接診過一個21歲的女性患者，和這個病例幾乎一模一樣。一開始也是只有勞力性胸痛，左主幹重度狹窄，沒有其他任何症狀。我們一開始也誤診為冠心病，準備放支架，幸好術前查了全身血管CTA，發現鎖骨下動脈有輕度管壁增厚，查了抗內皮細胞抗體陽性，才確診為大動脈炎。經過半年的抗炎治療，患者的左主幹狹窄從85%降到了30%，完全不需要手術了。」

  「我也遇到過類似的情況。」心外科的另一個教授嘆了口氣，語氣沉重，「三年前，我們科收過一個23歲的女性患者，左主幹90%狹窄，沒有危險因素。當時我們都認為是早發冠心病，給她做了搭橋手術。結果術後三個月，橋血管就閉塞了，複查發現吻合口嚴重狹窄。後來轉到風濕免疫科，才確診是大動脈炎，已經到了晚期，最後患者因為心力衰竭去世了。如果當時能早點明確診斷，先抗炎治療，就不會是這個結果。」

  湯姆的臉一陣紅一陣白。

  他之前一直堅持要放支架，現在想想，後背一陣陣發涼。

  如果隨便進行介入治療或者搭橋，這個19歲的女孩很可能會因為他的誤判，落得和米勒教授說的那個患者一樣的下場。

  放射科的戴維斯也開口了。

  他調出了患者的冠脈CTA薄層圖像，放大了給大家看：「仔細看這裡，血管壁的增厚是均勻的，而且累及了血管的全層，包括外膜。而動脈粥樣硬化的增厚主要是在內膜，有脂質核心和纖維帽。這一點也支持大動脈炎的診斷。之前我只覺得不是動脈粥樣硬化，但沒想到是大動脈炎，還是周醫生提醒了我。」

  會議室里的爭論聲漸漸平息了下來，之前支持介入和搭橋的醫生，都紛紛點頭認可周成的診斷。

  大家你一言我一語地補充著自己遇到過的類似病例，討論著大動脈炎冠脈受累的各種表現和診斷要點。

  羅伯特教授清了清嗓子，會議室里立刻安靜了下來。

  他看著眾人，語氣嚴肅地說道：「今天這個病例，給我們所有人都上了一課。我們太容易陷入思維定式了，看到冠脈狹窄就想到冠心病，想到血運重建，卻忽略了患者的整體情況。周醫生的診斷非常準確，邏輯也很清晰，所有的臨床線索都指向了多發性大動脈炎。」

  他頓了頓，繼續說：「我再強調一遍，對於年輕患者，尤其是沒有危險因素的女性，出現冠脈狹窄，一定要首先排除炎症性、免疫性疾病。絕對不能貿然放支架或者搭橋。活動期的大動脈炎，任何有創操作都是禁忌，後果不堪設想。我之前遇到過3例類似的誤診病例，無一例外都出現了嚴重的併發症，其中2例死亡。」

  艾森教授也點了點頭，看向周成的眼神里滿是讚許。

  「羅伯特教授說得對。周醫生今天的表現非常出色，他沒有被冠脈狹窄這個最明顯的症狀迷惑，而是從患者的年齡、性別、炎症指標、影像學表現等多個方面綜合分析，得出了正確的診斷。這才是一個優秀醫生應該具備的臨床思維。」

  「現在，我們來投票決定最終的治療方案。」羅伯特教授看著眾人，「同意周醫生提出的先轉風濕免疫科抗炎治療，病情穩定後再評估血運重建的，請舉手。」

  話音剛落，會議室里所有的人都舉起了手，包括之前一直堅持介入治療的湯姆。他的手舉得很高，臉上帶著愧疚和釋然。

  「全票通過。」羅伯特教授宣布道，「麗莎，你立刻聯繫風濕免疫科，安排患者轉科。卡特教授，這個患者就交給你們科了，制定詳細的抗炎治療方案，每周給我們反饋一次病情變化。三個月後複查冠脈造影和全身血管CTA，評估治療效果。」

  「好的，羅伯特教授。」麗莎和卡特教授同時點頭。

  ……

  討論會結束後，醫生們陸續離開會議室，大家都在討論著今天的病例和周成的表現。

  「這個華夏醫生太厲害了，這麼罕見的病都能診斷出來。」

  「是啊，我之前連聽都沒聽過大動脈炎還能只累及冠脈。今天真是學到了。」

  「以後再遇到年輕的冠脈狹窄患者，我肯定要先查炎症指標，排除大動脈炎。」

  麗莎快步追上周成：「周醫生，太謝謝你了。今天要是沒有你，我差點就把患者送到介入室了。要是真的放了支架，我這輩子都不會安心的。」

  「不用謝，這是大家一起討論的結果。」周成笑了笑，「我也是之前在國內看過相關的文獻，剛好碰到了而已。」

  麗莎笑了笑，她知道這可不是運氣好。

  一個簡單的病例，卻需要背後不斷積累臨床經驗。

  （還有更新耶）