第1941章 金永浩兩問
很快方言的醫案寫了出來。
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柳醫生湊近了看向醫案，目光掃到「離經之血，著於膜原」八個字，表情一怔，隨即像是抓住了什麼，站在原地開始沉吟起來。
他出身世醫，家傳內傷雜病里本就有「術後留瘀」的說法，可從來沒往「脈內脈外」上分得這麼細。「你首診的辨證不算錯。」方言放下筆，抬眼看向他，語氣平穩，「脾腎陽虛、寒凝血瘀是標，所以少腹逐瘀合理中湯初用有效。但你沒挖到根，病人這瘀，不是脈里行著的血瘀，是兩歲時手術傷了腸絡，血溢脈外，結在腸間膜原的縫隙里，成了干血。」
「《素問·舉痛論》里講，「寒氣客於小腸膜原之間，絡血之中，血泣不得注於大經，血氣稽留不得行，故宿昔而成積矣』。他這就是典型的膜原留瘀，瘀血不在正經經脈里，普通溫經活血的藥走的是大經，滲不到膜原縫隙里，只能化開周圍的寒凝，暫時止疼，化不掉根。所以偏方、逐瘀湯都能輕減，一遇外感寒涼就反覆。」
柳醫生聽到方言這話，下意識點頭：
「難怪……我總覺得藥力打不到底，原來是瘀在脈外膜原。」
他治了十幾年術後腹痛，基本都是在用活血的招，從來沒把「膜原」「絡血」和「脈外干血」串起來想過。
現在想來方言這判斷應該才是對的。
「再講眼睛。」方言沒有停下，繼續道：
「你按「肝開竅於目』治，用枸杞、菊花、石決明，方向反了。」
「反了？」柳醫生一怔。
方言點頭：
「嗯，他這不是肝陽上亢，是《證治準繩》里說的「神光自現』外自見神光，每如電閃掣，時發時止，是陰精虧損，玄府太傷，孤陽飛越。」
柳醫生張了張嘴，試圖跟上方言的節奏。
這時候方言已經繼續說道：
「二十多年腹痛纏綿，脾失運化，氣血化生無源，心脾兩虧，陰精耗損。目竅失了陰血濡養，虛陽收不住往上浮，就見閃光。你用涼潤藥往下壓，反倒傷了脾陽，陰精化得更少，浮陽越竄越凶，所以眼睛沒好，腹痛反倒加重。」
這番話說完，診室里靜了好幾秒。
其他人也在跟著方言的思路走。
柳醫生一時間冒出不少疑問，不過他可沒有方言這樣的清晰思路，於是連忙拿出紙筆，飛快地在筆記本上寫了起來，在本子上，他把病程、方藥、症狀從頭到尾串了一遍。
寫完過後，突然就發現，跟著方言的思路來看的話，從前想不通的地方，像是為什麼初有效、後無功，為什麼眼病越治越重，為什麼活血藥用了一堆病根不除，這會兒像是一下就被串聯了起來。有一種醍醐灌頂的感覺。
他是世家出身，眼界本就比普通大夫高，缺的不是方藥技巧，是這層「見病知源」的辨證格局。此刻被方言點透，只覺得茅塞頓開。
差距這時候一下就出來了。
不過他倒也沒有感覺自己丟了面子，對著方言就拱手：
「受教了。之前我困在「寒凝血瘀』的定式里，只知逐瘀，不知分脈內脈外、膜原氣血；只知肝開竅於目，不知陰精虧耗、孤陽飛越也能生光。這兩層，方大夫說的透徹，我家的書里，也沒講得這麼透。」「方言大夫果然博聞強記，思緒迅捷，佩服佩服。」
金永浩在一旁聽著，心裡咯噔一下，剛才還希望柳醫生能扳回一局。
結果方言不光醫術高，連醫理溯源都精準到典籍，這已經不是技巧的差距，是境界的差距。方言擺擺手，沒接世家的話頭，當然也沒有打算考對方了。
當即就提筆落方，同時說道：
「所以，治療不能急。他底子虛，用猛藥破血只會越耗越虛，得扶正緩消。主方用歸脾湯打底，黨參、黃芪、炒白朮、茯苓健脾益氣，當歸、龍眼肉、酸棗仁養心補血，先把氣血化生的路子補上；配失笑散、土鱉蟲、桃仁，活血通絡，緩化膜原干血，力道不猛，慢慢往縫隙里滲，少佐炮附子、乾薑溫陽散寒，量要輕，六克足矣，避免燥烈傷陰。炙甘草調和諸藥。」
「眼部不加一味明目藥。脾腎功能漸復，氣血陰精能上濡目竅，虛陽自然收攝，閃光自減。先開七劑，水煎飯後溫服。七劑後複診，再調補瀉比例。」
講完方藥，他又補針灸思路，道：
「針灸取穴以脾俞、腎俞、足三里、三陰交補法為主，扶正固本；天樞、外陵、血海、地機平補平瀉，疏通腹部絡脈，緩化瘀結，關元、氣海溫灸，溫陽散寒。腹部阿是穴淺刺，不用溫針強刺激，免得擾動干血。眼部穴位一個不取。」
「核心是先扶正，後緩消。正氣足了，瘀血自化，越攻越虛，永遠斷不了根。」
柳醫生聽得全神貫注，筆尖在本子上劃得飛快，連每味藥的劑量、穴位的補瀉都標得清清楚楚。他家傳的路子對付實證得心應手，可對付這種虛中帶實的陳年痼疾，總覺得力道使不對地方。今天方言寫的這套「扶正緩消」的思路，等於給他補了另一半短板。
「準備扎針吧。」方言合上處方，示意安東消毒。
天工針盒打開。
金永浩這會兒還有點懵逼，什麼情況就開始扎針了？他都要還沒搞明白前面的一些問題呢。他對著方言說道：
「方大夫，我還有點沒明白想請教一二。」
方言抬眼看向他，點點頭首示意他說。
金永浩立馬說道：
「患者兩歲手術，距今已二十餘年。術後腹痛、遇寒加重，尋常脾腎陽虛、寒凝血瘀也可導致。您僅憑病程和脈象，便斷定是當年離經之血著於膜原、成了干血，而不是經脈內的普通寒凝血瘀？」「如果是寒邪久客腸間，一樣能讓瘀血沉滯難化，為什麼就一定是脈外之血？」
這話一問出口，旁邊的柳醫生也猛地抬頭。
這也是他的一個疑問。
他治了大半年，也只當是寒凝血瘀日久成積，從來沒往「脈內膜原」上拆分，可真要細究「憑什麼斷定是脈外」，他也答不上來。
方言放下針，只是指著「少腹逐瘀湯初有效、後無功」一行，說道：
「金局長這個問題問的好，看這裡，有四點可以佐證。」
「嗯？」金永浩也看向那一行字，有些不明所以。
方言說道：
「第一，看疼痛定位。」
「他的痛固定在右下腹術區，深在腹里縫隙處，牽扯肩背、大腿內側肝經循行線，位置深、範圍窄，不隨寒氣遊走。若是經脈內的寒凝血瘀，痛勢多是走竄的，遇寒全腹都緊，不會只釘在術區這一處。釘死在手術創傷的位置，這說明什麼？」
金永浩一怔，剛要開口，方言已經說道：
「說明瘀結就在當年損傷的絡脈縫隙里，不是全身經脈的問題。」
「嗯，好吧，那後面呢？」金永浩皺起眉頭。
方言頓了頓，繼續說第二點：
「第二，看藥效反證。」
「少腹逐瘀湯走的是沖任大經，乾薑、附子溫的是臟腑陽氣，這些藥都入脈里。如果瘀在脈內，用足劑量必然能化掉大半，斷不會只有初效，過後立刻打回原形。初用有效，是化開了脈道里伴生的寒凝，疼痛暫時減輕，可膜原縫隙里的干血，藥力滲不進去，所以根才永遠拔不掉，一遇外感、勞累就反覆。」金永浩張著嘴點了點頭，好像沒毛病……
方言繼續說道：
「好，那麼第三就是脈象了。」方言抬眼看向白幹事：
「白幹事他脈沉細而澀，重按至筋骨間才覺滯澀，不是沉緊弦硬的寒凝血瘀脈。」
「這個好理解吧？純寒凝血瘀，脈該是沉緊有力，痛越重脈越緊，干血著於膜原，瘀在脈外深處，脈氣被擋著透不出來，就會沉細帶澀，表面看像虛，細摸底下有滯感。」
金永浩舔了舔嘴唇，不自覺的點點頭，人家說的沒毛病。
「最後看病程規律。」方言翻到最前面「兩歲半發病、近年加重」的記錄，並說道：
「兩歲半受傷，年少時氣血旺，正氣能推著瘀血走，所以症狀輕，只是偶爾隱痛，成年後工作操勞，正氣耗損，推不動了，瘀才越結越深，症狀逐年加重。要是純寒凝血瘀，該是遇寒就犯、四季都重，不會是年少輕、成年重的走勢。」
四點相互印證，由果推因，嚴絲合縫。
方言說完後看向金永浩。
金永浩這傢伙慣常找問題，方言看他接下來還有什麼好說的。
金永浩拱了拱手說道：
「是我只看到寒與瘀，沒分出脈內膜原的差別。」
不過他頓了頓繼續說道：
「但是我還有個問題不太明白。」
「既然是膜原干血、虛中帶實，我記得《金匱》有大黃魔蟲丸緩中補虛、治干血勞傷，方中蟄蟲、水蛭、虻蟲搜剔絡脈干血，剛好是對症之方。」
「但是您看看您這，卻以歸脾湯打底，只用了失笑散、土鱉蟲、桃仁幾味平和化瘀藥，是另有考量？」
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