第1447章 楊教授一句話

  第1447章 楊教授一句話

  何主任心滿意足地離開後，手術室里的氣氛鬆弛下來。

  

  夏書走到楊平身邊，雖然戴著口罩，但眉眼間的恭敬和親近藏不住。

  「教授，您今天怎麼有空來手術室轉悠？實驗室那邊不忙了？」

  楊平靠在椅背上，把自己調整到一個舒服的姿勢：「忙，怎麼不忙，但也不能一直悶在實驗室里，出來透透氣。」

  「曼因斯坦和韋伯在那邊還習慣吧？」夏書又問。

  「習慣，曼因斯坦不是第一次來了，輕車熟路。韋伯也習慣，他太太學會了網上購物，買了一屋子花種子。」楊平說起這事，嘴角又揚了起來，口罩上方擠出了兩道笑紋。

  夏書也笑了，口罩鼓了鼓：「網上購物這個東西，真是誰也抵擋不住。我家蔡巧君也是，快遞一天收七八個，韋伯太太也是入鄉隨俗嘛。」

  「那是你縱容的。」旁邊一個正在清點器械的護士插嘴道，「夏主任，你對蔡巧君是百依百順，你家是蔡巧君掌握財政大權吧。」

  夏書也不否認，嘿嘿笑了兩聲，聲音從口罩後面傳出來有些悶：「男人嘛，賺錢不就是給老婆花的，她高興我就高興。」

  楊平看著夏書，心裡有些感慨。

  「教授，那台冠脈搭橋的片子，您看什麼時候方便？」夏書把話題拉回了正事。他不能在手術台前離開太久，隔壁手術室接台的已經在做準備。

  「現在就看吧，片子呢？」楊平說。

  夏書立刻站起來，從角落的儲物柜上面把那沓厚厚的影像圖片拎了過來，那是他特意讓人提前送到手術室的，就等著楊教授來。他一張一張地往閱片燈上夾，動作麻利而小心，像在擺放什麼珍貴的展品。

  楊平站起身，走到閱片燈前。

  第一張片子夾上去，他的眉頭就皺了起來。

  「瓷化主動脈」，主動脈壁上一圈一圈的鈣化影，像蛋殼一樣，密密匝匝地裹住了整條主動脈，鈣化得這麼嚴重的，還真不多見。

  「這個主動脈，別說打孔了，就是輕輕夾一下都可能碎。」楊平說。

  夏書點頭：「對，所以我們不敢做標準的近端吻合，必須完全避開主動脈。」

  楊平沒有接話，繼續看下一張片子。

  這是冠狀動脈造影的圖像。左主幹狹窄90%，只剩一條縫在供血。右冠完全閉塞，影像上看不到任何顯影。整個心臟的供血，全靠一根鈍緣支撐著。

  「麻醉誘導的時候血壓稍微一降，這個病人就可能直接死在台上。」楊平說。

  「所以我們打算做不停跳，不體外循環，心臟跳動下做吻合。」夏書說，「這樣可以最大程度地減少對循環的干擾。」

  楊平點點頭，繼續往下看。

  接下來是評估靶血管的片子，瀰漫性小血管病變這幾個字，在片子上體現得淋漓盡致。原本應該清晰可見的冠狀動脈，現在像一條年久失修的水管，到處都是狹窄，到處都是斑塊，幾乎找不到一段超過一厘米的正常血管段。

  「吻合口做在哪裡？」楊平問。

  夏書指著片子上的幾個位置，因為戴著口罩，他的聲音有些發悶，但語氣很篤定：「這裡，這裡，還有這裡，這是三段相對還算正常的。但最長的一段也只有八毫米，勉強夠做一個吻合口。」

  八毫米。

  正常冠脈搭橋的吻合口，一般需要一到一點五厘米的血管段才能做得穩妥。八毫米，勉強及格，但稍有不慎就可能造成吻合口狹窄或閉塞。

  「橋血管用什麼？」楊平又問。

  「左乳內動脈已經不能再用了，上次手術被結紮了。右乳內動脈還可以用，橈動脈也可以取一根。剩下的只能靠大隱靜脈。」夏書說。

  楊平在心裡盤算了一下。右乳內動脈一根，橈動脈一根，大隱靜脈一根或者兩根，勉強夠用。但問題在於，所有的近端吻合都不能做在主動脈上，必須做成「T」型或「Y」型的複合橋，把所有橋血管連接在一起，然後用一根共同的「主幹」去承接來自主動脈的血流。這個「主幹」從哪裡來？總不能憑空變出來。

  「你打算怎麼做近端吻合？」楊平問。

  夏書順手從印表機上抽一張紙，將紙壓在閱片燈屏上，邊畫邊說。

  「我打算用右乳內動脈和橈動脈做兩個獨立的原位橋，右乳內動脈吻合到前降支，橈動脈吻合到鈍緣支。然後用大隱靜脈做一根Y型橋，一端吻合到右乳內動脈上，另一端吻合到後降支和左室後支。」

  楊平看著那張圖，沉默了片刻。

  「這個方案有個問題。」他說。

  「什麼問題？」夏書緊張起來，口罩上方的眉頭微微皺起。

  「橈動脈作為原位橋，長度夠不夠？你從手腕取橈動脈，要一直吻合到心臟的側面，這個距離不短。如果長度不夠，強行吻合會有張力，術後容易痙攣或撕裂。」

  夏書愣了一下，這個問題他確實考慮過，但一直沒有找到好的解決方案。他翻了翻眼睛，像是在腦子裡重新測量了一遍距離，然後表情更凝重了。

  「還有一個問題。」楊平繼續說，「你的大隱靜脈Y型橋吻合到右乳內動脈上，這個吻合口的流量夠不夠？右乳內動脈本身的流量有限，你再分出一支去供應後降支和左室後支，血流量可能不夠。術後早期可能沒問題，但遠期容易發生競爭血流，導致橋血管閉塞。也就是，你這個手術是否要考慮遠期效果。」

  夏書的臉色凝重起來，雖然口罩擋住了大半張臉，但眼神里的焦慮騙不了人。教授說的這兩個問題，一個比一個要命。

  「那您覺得應該怎麼做？」夏書虛心請教，就是因為沒把握，覺得自己的方案總是缺點什麼，所以才想著好好請教楊教授。

  楊平沒有馬上回答，而是從夏書手裡拿過筆，翻過他那張紙，在那張紙的背面重新畫了一個方案圖。他畫得很快，但每一筆都很篤定，線條流暢清晰。

  「我的建議是，放棄橈動脈原位橋的方案。」楊平一邊畫一邊說，「你用右乳內動脈吻合到前降支，這是黃金標準，不能動。然後用大隱靜脈做一根長橋，一端吻合到右乳內動脈上，另一端做三個遠端吻合口，分別吻合到鈍緣支、後降支和左室後支。至於橈動脈，你把它取下來，做一根自由橋，一端吻合到大隱靜脈上，另一端吻合到右冠的主幹上，如果右冠主幹不能用，就吻合到後降支上，做成雙血供。」

  夏書盯著那張新畫的方案圖，口罩上方的眉眼逐漸舒展開來，雙眼幾乎是放光了。

  「這樣有幾個好處。」楊平繼續說，「第一，你只有一個近端吻合口，就是大隱靜脈和右乳內動脈之間的那個吻合口，其他的都是遠端吻合口，操作相對簡單。第二，大隱靜脈的流量大，足夠供應三個遠端吻合口。第三，橈動脈做自由橋，不受長度限制，想吻合到哪裡就吻合到哪裡，靈活性強。第四，後降支有雙血供，即使其中一個橋血管出了問題，另一個還能頂上，安全性高，安全有冗餘。這種手術與一般手術不一樣，我們必須有冗餘的意識。」

  「妙啊！」夏書忍不住拍了一下大腿，聲音在手術室里迴蕩了一下。正在做收尾工作的幾個年輕醫生和護士都看了過來，夏書不好意思地笑了笑。

  楊平把筆放下：「當然，這個方案也有難度。你的大隱靜脈要夠長，至少要二十厘米以上。術前要做靜脈造影，評估大隱靜脈的質量。如果靜脈有曲張或者硬化，這個方案就做不了。」

  「明白！」夏書把那紙方案小心翼翼地折好，和何主任剛才的動作如出一轍，都是那種「接到聖旨」式的鄭重。

  楊平看著夏書那認真的樣子，心裡忽然湧起一股暖意。

  他們真的在成長。

  「教授，還有一件事。」夏書把片子一張一張地從閱片燈上取下來，一邊取一邊說，聲音壓低了半度，「這個病人的凝血功能極差，PT和APTT都明顯延長，血小板功能也不好。我們做了血栓彈力圖，顯示凝血因子功能和血小板功能都有缺陷。是藥物引起的。」

  「病人在外地醫院長期服用雙抗，後來因為消化道出血又用了抗凝藥，幾種藥物迭加，凝血功能就亂了。入院後我們已經停了所有抗凝抗血小板藥物，複查凝血功能有所改善，但還是不理想。」

  「現在已經停藥五天。」

  「不過五天不夠，雙抗停藥至少要五到七天，華法林停藥要三到五天，這個病人用了多種藥物迭加，體內藥物代謝可能需要更長時間。我們覺得再等兩天，然後再複查一次凝血功能和血栓彈力圖。等數據恢復到手術可接受的範圍，再安排手術。」

  「可是病人的心絞痛症狀很重，每天都在發作。」夏書的聲音裡帶著明顯的焦灼。

  楊平理解夏書的難處，醫生做決策，常常是兩難的選擇。等，怕病人出問題；不等，也怕病人出問題。這就像站在懸崖邊上，往前走是深淵，往後退也是深淵，唯一能做的，就是選擇那個相對不那麼深的深淵跳下去。

  「這樣。」楊平想了一個折中的方案，語速放慢，一字一句地交代，「你今天和明天先把術前準備做好，包括備血、備血小板、備凝血因子。後天早上複查凝血功能，如果數據達標，後天下午手術；如果不達標，就再等一天，同時加強心絞痛的藥物治療，儘量控制症狀。」

  「好！」

  夏書對這個方案很滿意，重重地點了一下頭。

  其實他也想過這麼去做，只是有楊教授一句話，他心裡就踏實很多。

  楊平看了一眼牆上的手術計時器，不知不覺已經在手術室待了一個多小時。他站起身來，活動了一下有些僵硬的脖子。

  「教授，您這就走了？」夏書也跟著站起來，有些不舍。

  「不走，去神經外科看看。」楊平說，「徐志良那邊今天有五台腦幹腫瘤，我去瞅一眼就走。」

  夏書笑了笑：「教授，您這是要把所有科室都巡視一遍啊。」

  楊平推開手術室的門，走進走廊。

  走廊里很安靜，他沿著走廊往前走，經過幾間手術室，每一間的門口都亮著紅色的「手術中」指示燈。透過小小的觀察窗，他可以看到裡面忙碌的身影。

  有一間手術室在做腹腔鏡膽囊切除，主刀醫生是個年輕人，動作麻利，一看就知道基本功紮實。楊平多看了兩眼，認出了那是普外科新來的一個博士，去年才入職，現在已經能獨立做腔鏡手術了。

  有一間在做膝關節置換，鋸骨的聲音透過門縫傳出來，讓人牙根發酸。

  楊平一間一間地看過去，心裡忽然湧起一股說不清的感慨。

  楊平走到神經外科手術室門口，透過觀察窗往裡看。

  徐志良正坐在顯微鏡前，全神貫注地做手術。他的動作很慢，每一刀都很小心，像在拆彈。旁邊的助手是神經外科的一個年輕醫生，正用吸引器小心翼翼地吸走術野里的血液。

  腦幹腫瘤手術，是神經外科的皇冠。

  腦幹是生命中樞，控制著呼吸、心跳、血壓、意識……這裡出了問題，任何一點閃失都可能是致命的。所以做腦幹手術的醫生，必須有一顆大心臟，能夠承受常人無法想像的壓力。

  徐志良就有這樣一顆大心臟。

  現在的徐志良，已經是國內腦幹腫瘤手術數一數二的人物。他一年做一兩百台腦幹腫瘤手術，死亡率控制在百分之一以下，這個數據放在全世界都是頂尖的。

  楊平站在觀察窗外，看了足足有五分鐘。

  他還是沒有進去打擾，腦幹手術需要絕對的專注，任何干擾都可能造成災難性的後果。他就這樣靜靜地站著，透過那一方小小的玻璃，看著他的學生在手術台上施展才華。

  （還有更新耶）