第18章 她第一次坐上縣醫院的病例討論桌

  「等會兒主任可能會問你意見。」

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  劉醫生說得輕鬆。

  林清芩低頭看了眼手裡的病例，卻沒真把這句話當成一句客氣話。

  記錄並不長。

  患者四十六歲，男性。

  三天前開始上腹部隱痛，伴噁心、食慾下降，在公社衛生院按胃病處理。吃藥以後沒有明顯緩解，昨天開始腹痛加重，今天上午出現發熱，送到縣醫院時已經走路困難。

  最前面幾行看起來，確實很像普通胃腸道問題。

  可林清芩往下看，動作慢了下來。

  「昨天疼的位置變過？」

  她指著病歷問。

  劉醫生看她一眼。

  「你注意到了？」

  「最開始是上腹，後來寫了右側腹痛。」

  「對。」

  「右上還是右下？」

  「記錄得不夠清楚。」

  劉醫生嘆了口氣，「這也是今天要討論的地方。」

  林清芩沒有繼續問。

  她把病例從頭到尾又看了一遍。

  會議室不大。

  一張長桌，十幾把椅子。

  縣醫院外科、內科幾個醫生陸續進來，還有兩個跟她年紀差不多的年輕醫生坐在後排。

  林清芩原本準備跟著劉醫生坐後面。

  剛走到門口，就聽裡面有人說：「人來了？」

  說話的是個五十來歲的男人。

  白大褂洗得有些舊，鼻樑上架著眼鏡，正低頭翻病歷。

  劉醫生點頭。

  「顧主任，這就是我跟您提過的林清芩。」

  男人抬頭。

  目光在她身上停了兩秒。

  「青山衛生隊的？」

  「現在還不算正式人員。」

  林清芩如實回答，「只是幫忙。」

  「學過醫？」

  「學過。」

  「在哪兒學的？」

  「小時候跟外祖父學過，後來自己看書，也有些實際經驗。」

  顧主任沒有露出多驚訝的表情。

  只是把手裡的病例往桌上一放。

  「坐吧。」

  林清芩坐到了靠邊的位置。

  病例討論很快開始。

  主治醫生先把患者入院後的情況重新講了一遍。

  「入院時體溫三十八度七，脈搏快，腹痛明顯，右下腹壓痛和肌緊張比較明顯。」

  林清芩聽到「右下腹」三個字，心裡已經有了判斷。

  年輕醫生先開口。

  「目前考慮急性闌尾炎可能性大。」

  旁邊有人問：「為什麼基層最開始當成胃病？」

  「因為早期是上腹痛。」

  「還有呢？」

  年輕醫生被問住。

  會議室里安靜了幾秒。

  顧主任沒有替他回答。

  反倒抬頭看向林清芩。

  「林同志。」

  果然還是問到她了。

  「你說說。」

  幾道視線同時落過來。

  林清芩沒有因為自己是外來的人就急著表現。

  她先看了眼病例。

  「如果只看最開始的上腹痛，確實容易先想到胃病。」

  「但腹痛的位置不是一直不變。」

  她把病例翻到第二頁。

  「患者後來出現右側腹痛，再到現在右下腹壓痛明顯。」

  「如果病史準確，這個疼痛轉移過程本身就很重要。」

  顧主任問：「你考慮什麼？」

  「急性闌尾炎。」

  「現在還是普通闌尾炎？」

  林清芩看向體溫和腹部查體記錄。

  「未必。」

  「已經三天，發熱，腹膜刺激表現也明顯，要警惕化膿、穿孔或者局部炎症擴散。」

  會議室里沒人出聲。

  顧主任又問：「你沒見病人，只看這幾行字，就敢說穿孔？」

  「我沒說一定穿孔。」

  林清芩語氣平穩。

  「只是說要警惕。」

  「現在能確定的是，他的情況已經比最初嚴重，不能再按照普通胃病繼續拖。」

  顧主任看了她兩秒。

  「這句話還行。」

  旁邊一個四十多歲的醫生翻著病例。

  「可早期闌尾炎本來就容易誤判。」

  「基層條件差，又沒有那麼多檢查，怎麼避免？」

  林清芩沒有馬上回答。

  這個問題比單純猜一個診斷更實際。

  「避免不了所有誤判。」

  她說。

  「但可以少一點。」

  「怎麼少？」

  「問清楚疼痛怎麼開始、有沒有變化。」

  「有些人說胃疼，醫生就只圍著胃問。」

  「可病人說的疼痛位置，不一定就是病變真正的位置。」

  她頓了頓。

  「尤其症狀在變的時候，第一次判斷不能一直壓著後面的變化。」

  這句話說完。

  顧主任的手停在病歷上。

  他抬眼看了林清芩一會兒。

  「第一次判斷不能壓著後面的變化。」

  「誰教你的？」

  林清芩心裡微頓。

  這已經不太像一個只跟著外祖父學過幾年醫的人會總結出來的話。

  但她沒有慌。

  「吃過虧，才記得牢。」

  顧主任挑眉。

  「你吃過什麼虧？」

  「判斷錯過。」

  她答得乾脆。

  「所以後來遇到腹痛，都會再問一遍位置、性質和變化。」

  這回答沒有把自己往神醫上塑。

  反而讓桌上幾個人的神情都自然了些。

  醫生會判斷錯。

  承認這一點，比張口就說自己從沒看錯更可信。

  病例討論繼續。

  後面的重點落在患者目前應該怎麼處理。

  有人提出繼續觀察，有人認為應儘快手術探查。

  顧主任沒有直接給結論。

  先讓幾個人分別說依據。

  輪到林清芩時，她沒有越過縣醫院現有條件談什麼複雜方案。

  「如果腹膜刺激已經明顯，而且全身情況繼續變差，單純等不合適。」

  「至少要儘快讓外科重新評估。」

  「該做術前準備就先準備。」

  顧主任問：「怕不怕開進去發現跟你想的不一樣？」

  「怕。」

  林清芩答得沒有停頓。

  「但怕做錯，不能變成一直不做決定。」

  「真正要看的是，現在繼續拖的風險大，還是及時處理的風險大。」

  這一次。

  顧主任沒再追問。

  過了幾秒，他把病例合上。

  「病人上午已經手術了。」

  會議室里幾個年輕醫生都抬起頭。

  「術中發現闌尾化膿，局部已經有穿孔，周圍炎症也比較重。」

  他說著看向剛才發言的人。

  「今天拿這個病例出來，不是為了問誰能猜中答案。」

  「是讓你們記住一件事。」

  「病人三天前的樣子，不代表他今天還是那個樣子。」

  他抬手點了點病歷。

  「記錄不完整。」

  「複查不及時。」

  「前面的診斷又影響了後面的判斷。」

  「最後耽誤的不是一張病例，是病人。」

  林清芩安靜聽著。

  這跟她以前接受的訓練沒有本質區別。

  醫學在變。

  設備條件在變。

  可有些最基本的東西不會變。

  病人的情況要重新看。

  不能拿昨天的結論替今天做決定。

  討論結束時，已經快四點。

  幾個醫生陸續離開。

  林清芩收拾好自己的本子，也準備走。

  「你等一下。」

  身後傳來顧主任的聲音。

  她停下。

  會議室里只剩下顧主任和劉醫生。

  顧主任摘下眼鏡擦了擦。

  「剛才那些話，都是你自己琢磨的？」

  「有些是看書，有些是以前學的。」

  「看過哪些書？」

  林清芩報了幾本這個年代已經能接觸到的醫學書。

  顧主任又隨口問了幾個問題。

  從腹痛問到出血。

  又從出血問到休克早期表現。

  問題不算特別刁鑽。

  卻一個比一個具體。

  林清芩沒有每個都答得滿滿當當。

  確定的就說。

  不能確定的，也直接承認。

  問到最後。

  顧主任反倒笑了一下。

  「還知道說不知道。」

  林清芩也笑。

  「不知道總比瞎說好。」

  「這句話也行。」

  顧主任拿起桌上一張紙。

  在背面寫了幾個字。

  「下周縣醫院有個外科基礎培訓。」

  林清芩一愣。

  顧主任把紙遞給她。

  「本來是給下面衛生院醫生聽的。」

  「你要是願意，可以過來。」

  林清芩低頭看著紙上的日期。

  心跳終於快了些。

  「我可以來？」

  「我只讓你來聽。」

  顧主任看她一眼。

  「能不能一直來，要看你聽不聽得明白。」

  林清芩把紙收好。

  「行。」

  「我來。」

  從會議室出來時，劉醫生跟在旁邊。

  走了幾步，他忽然笑道：「你今天算過關了。」

  林清芩側頭。

  「還有這一關？」

  「顧主任下午問你那麼多，你以為他閒得慌？」

  劉醫生壓低聲音。

  「他是市醫院下來的，今天正好來縣裡會診。」

  「平時我們想多聽他講幾句都不容易。」

  林清芩腳步微頓。

  原來不是縣醫院的主任。

  她下意識回頭看了一眼身後的會議室。

  門已經關上。

  手裡的那張紙卻被她握得更緊。

  她來青山原本只給自己定了三個月。

  可這一刻。

  林清芩第一次清楚地感覺到。

  除了這段婚姻。

  她在這裡似乎也開始有了另一條真正屬於自己的路。

  （還有更新耶）