第232章 成癮劑量

  第232章 成癮劑量

  在漫長的人類文明歷史中，醫療從來都是一種關乎生死、慈悲與救贖的神聖技藝。

  希波克拉底寫下誓言，承諾將病人的利益置於一切之上。

  在中世紀的修道院裡，僧侶們免費為窮人分發草藥。

  然而，在這片名為美利堅的土地上，故事發生了異變。

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  當第一批清教徒乘坐著五月花號抵達普利茅斯時，他們帶來的是對上帝的虔誠，但也帶來了對個人自由和財產權利近乎偏執的強調。

  在這個新世界裡，社群的互助是存在的，但那是一種基於共同信仰和共同危機的脆弱紐帶。

  一旦危機解除，一旦荒原被開墾，一種更強大的力量就會取而代之。

  那就是個人主義和商業精神。

  在這片土地上，醫生不再僅僅是醫者，他首先是個商人。

  他的診所是他的產業，他的醫術是他的商品。

  窮人生病了，要麼靠教會的施捨，要麼在家裡等死。

  這種殘酷的自由市場邏輯，一直持續到第二次世界大戰。

  為了遏制戰時通貨膨脹，聯邦政府凍結了工資。

  聰明的僱主們為了爭奪稀缺的勞動力，想出了一個繞過管制的絕妙主意。

  既然不能給工人漲工資，那就給他們買保險。

  醫療保險，這個最初作為「福利」誕生的嬰兒，在那個戰火紛飛的年代，被視為一種溫情脈脈的創新。

  但沒人想到，幾十年之後，這個嬰兒會長成一頭貪婪的怪獸。

  在這個國家，健康不再是天賦人權，而成了一種被明碼標價、極其昂貴的商品。

  一顆從藥廠出來，只需5美元就能買到的救命藥片，在紐約的醫院帳單上，可以堂而皇之地寫上500美元。

  這中間的495美元，它們流向了華盛頓K街的遊說集團，流向了曼哈頓摩天大樓里的對沖基金，流向了那些研究如何拒絕治病的保險公司高管的口袋。

  這就是醫療工業複合體。

  它由三座大山構成：保險公司、製藥巨頭、醫院集團。

  它們盤根錯節，互為表里。

  保險公司通過複雜的條款設計，決定誰能活、誰該死。

  製藥巨頭通過專利壟斷，將生命的希望變成勒索的籌碼。

  醫院集團通過不斷合併，消滅競爭，將救死扶傷的場所變成了收租場。

  它們每年在華盛頓投入巨量的遊說資金。

  它們買下了議員，買下了法律，買下了定義「什麼是疾病」的權力。

  在這個體系里，人被異化了。

  治癒不再是目標，控制成本才是。

  這是一台每分每秒都在吞噬生命以換取利潤的絞肉機。

  它龐大到讓人絕望，堅固到讓人窒息。

  似乎沒有任何力量能夠阻擋它的運轉。

  直到今天。

  前往哈里斯堡的州際公路上，黑色的林肯轎車保持著每小時七十英里的速度巡航。

  雨刷器瘋狂地擺動，試圖刮開眼前模糊的雨幕。

  車輪捲起泥水，發動機發出低沉的咆哮，像是一名沖向風車的騎士。

  轎車裡，司機在前面開車，里奧·華萊士坐在后座，膝蓋上放著一份《賓夕法尼亞藥品福利透明與公平法案（草案）》。

  他正在看這份草案，但他的心思不在字裡行間。

  他的思緒回到了幾個月前，那個構想剛剛萌芽的夜晚。

  當時，他坐在匹茲堡市政廳的辦公室里，滿腦子都是顛覆整個系統的狂熱。

  他想把手伸向醫療的每一個環節，想從住院到手術，從檢查到開藥，建立一個完全屬於匹茲堡的獨立王國。

  「總統先生。」

  里奧在腦海中問道，語氣中帶著一種想要吞噬一切的野心。

  「我們既然要做，為什麼不做得徹底一點？」

  「為什麼我們不直接搞全牌照保險業務？為什麼要局限在一個藥品互助資金池上？」

  「醫療服務、住院、手術，這些才是大頭，如果我們能控制整個鏈條，我們就能徹底把成本降下來。」

  「貪多嚼不爛，里奧。」

  羅斯福的聲音變得嚴肅起來。

  「你以為保險公司是靠什麼賺錢的？靠拒賠嗎？靠壓榨病人嗎？」

  「是，但不完全是。」

  「那些只是手段，不是商業模式的核心。」

  「《平價醫療法案》強制規定，保險公司收上來的每一百塊錢保費里，必須有80塊到85塊錢，用於實際的醫療賠付或者提升醫療質量。」

  「也就是說，他們能用來支付行政成本、發工資、以及留作利潤的錢，被死死鎖在了15%以內。」

  「這是一道緊箍咒。」

  「表面上看，這限制了保險公司的暴利。如果他們想多賺錢，他們就必須把盤子做得無限大。」

  「但是，還有一個關鍵，就是時間。」

  「時間？」里奧不解。

  「是的，時間。」

  羅斯福繼續說道。

  「從保險公司收到保費的那一天，到病人真正生病、看完醫生、醫院寄來帳單、保險公司審核通過並最終打款。」

  「這中間有多久？」

  里奧想了想：「三個月？半年？」

  「平均是三到六個月。」

  羅斯福說道：「這就意味著，在任何一個時間點，保險公司的帳面上都趴著數以百億計的現金，這筆錢是不用付利息的。」

  「這就叫浮存金。」

  「巴菲特為什麼喜歡買保險公司？就是因為他看中了這筆可以長期占用的現金流。」

  「保險公司拿著這幾百億美金去幹什麼了？」

  「他們去買國債，買股票，買房地產，去搞對沖基金。」

  「他們真正的利潤來源，是這筆龐大資金在金融市場裡的投資回報。」

  「而且，里奧，這還只是冰山一角。」

  羅斯福的聲音變得更加深沉。

  「除了玩弄時間，他們還玩弄結構。」

  「既然法律限制了保險業務本身的利潤率，那就把利潤轉移到法律管不到的地方去。」

  「這就叫垂直整合，也就是所謂的左手倒右手。」

  「聯合健康收購了Optum，西維斯健康收購了安泰保險。」

  「保險公司用巨資買下了大量的醫生集團、診所、藥房，還有最關鍵的藥品福利管理商。」

  「雖然保險業務本身只能賺15%，但保險公司會把大筆的理賠款，優先支付給自己旗下的診所和藥房。」

  「在那些實體裡，利潤率是不受《平價醫療法案》限制的。診所可以把掛號費定得很高，藥房可以把藥價抬上去。」

  「保險公司左手在虧錢，但右手賺得盆滿缽滿。這種利潤轉移，在財務報表上是完全合法的。」

  「還有那些大企業客戶。」

  羅斯福繼續補充道。

  「現在很多大公司採取了自保模式，也就是自己承擔員工的醫療費用風險。」

  「這時候，保險公司不再收保費，而是收一筆行政管理服務費，代為管理理賠流程。」

  「這筆管理費，是不計入法案利潤率計算範疇的，它是不受監管的利潤。」

  「這才是保險業的秘密。」

  「它披著醫療的外衣，實際上，它是一個不用付利息的超級銀行，也是一個壟斷了上下游的醫療托拉斯。」

  羅斯福停頓了一下，讓里奧消化這個信息。

  「現在，回到你的問題。」

  「你想搞全牌照保險？那你得問問伊芙琳，她願不願意拿幾百億現金出來給你當賭注。」

  「你沒有那個資本，玩不起這個金融遊戲。」

  「如果你現在衝進這個領域，那些巨頭只需要在資本市場上稍微動動手指，就能讓你那點可憐的互助金賠個底掉。」

  「你會被瞬殺。」

  「那我們怎麼辦？」里奧有些不甘心，「難道就看著他們繼續吸血？」

  「當然不。」

  羅斯福話鋒一轉。

  「這就是為什麼我讓你只盯著藥品。」

  「美國的醫療保險支出里，藥品占了將近25%。」

  「而在這個領域裡，盤踞著一個比保險公司更隱蔽的中間商。」

  里奧眯起眼睛：「你是說……」

  「藥品福利管理商。」

  這是一個對於普通大眾來說極其陌生的詞彙。

  大多數人根本不知道它的存在，但它卻像一隻看不見的手，伸進了每一個美國人的藥瓶里，拿走了最大的一塊蛋糕。

  「聽好了，里奧。」

  「在理論上，藥品福利管理商的角色是代表保險公司和僱主，去跟製藥廠談判砍價的團購代理人。」

  「他們手裡握著幾千萬人的用藥需求，他們告訴藥廠，如果你想讓這幾千萬人買你的藥，你就得給我打折。」

  「聽起來很美好，對吧？他們在幫患者省錢。」

  「但實際上，這是一個徹頭徹尾的黑幫勒索遊戲。」

  羅斯福開始進行說明：「他們兩頭吃。」

  「藥廠為了把藥賣出去，必須給藥品福利管理商巨額的回扣。注意，這筆回扣不是給病人的，也不是給保險公司的，是直接進了藥品福利管理商的口袋。」

  「為了支付這筆回扣，藥廠只能把藥品的標價定得極高。」

  「一顆成本5美元的藥，標價500美元。藥品福利管理商跟藥廠說，你給我200美元回扣，我就把你放進目錄，藥廠依然賺了295美元。」

  「最後誰買單？」

  「那些沒有保險，或者自付額很高的可憐病人，他要付500美元。」

  「而藥品福利管理商轉過頭對保險公司說：看，我幫你們談了個好價錢，這個藥只要300美元。」

  「保險公司付了300美元。」

  「但實際上，藥品福利管理商付給藥店的錢，可能只有100美元。」

  「中間那200美元去哪了？」

  「又進了藥品福利管理商的口袋。」

  「他們是守在生命通道上的強盜。」

  「你要活命？交買路錢。」

  「你要賣藥？交保護費。」

  「CVS Health， Express Scripts， OptumRx。」

  「這三家巨頭控制了全美80%的藥品流通。」

  「他們的業務比販毒還暴利。」

  里奧聽著羅斯福的描述，拳頭慢慢握緊。

  「我要幹掉他們。」

  里奧低聲說道。

  「沒錯。」

  「不過，里奧，你必須明確一點。」

  「從資本的層面上，你是干不掉他們的。他們手裡有幾千億的現金流，有華爾街的支持，有無數的律師和精算師。」

  「如果你試圖在市場上和他們正面對抗，他們用錢就能砸死你。」

  「你沒有那麼多錢。」

  「所以，你不能用商人的方式去戰鬥。」

  「你必須用政客的方式。」

  「你必須要通過行政力量的干預，通過立法的手段，強行扭曲市場的規則，你才能獲得一點對抗他們的可能。」

  「但是，總統先生。」

  里奧問道。

  「藥品福利管理商的勢力這麼大，他們在華盛頓和州議會肯定都有人，我直接動他們的蛋糕，法律上允許嗎？」

  「法律？」

  羅斯福笑了。

  「現在風向變了，里奧。」

  「看看華盛頓，政府剛剛簽署了《通脹削減法案》。」

  「那裡面有一條歷史性的條款：聯邦醫療保險終於獲得了直接與藥廠談判藥價的權力。」

  「雖然目前這個權力還很有限，僅限於聯邦層面，僅限於幾種藥。」

  「但這打開了一個法理上的缺口。」

  「它承認了政府議價的合法性。」

  「你要做的，就是把這把劍，借到賓夕法尼亞來。」

  「你要去告訴州長，告訴州議會。」

  「既然聯邦都能談，為什麼我們州不能談？」

  「你要推動州級立法，允許地方政府組建非營利性藥品採購聯盟。」

  「你要用聯邦的法理，來通過州里的法律。」

  「這就是我們要去哈里斯堡的原因。」

  車子駛下了高速公路，進入了哈里斯堡的市區。

  林肯轎車駛過薩斯奎哈納河上的大橋，里奧靠在后座上，看著窗外那些逐漸密集的建築。

  車子從一條狹窄的街道穿過，路邊坐著幾個衣衫襤褸的流浪漢。

  他們縮在牆角，身體以一種奇怪的角度扭曲著，眼神空洞，沒有焦點。

  其中一個年輕人，手臂上還扎著針管，正仰著頭，臉上露出一種既痛苦又快樂的詭異表情。

  里奧的目光在那個年輕人身上停留了幾秒，眉頭微微皺起。

  「總統先生。」

  里奧在腦海中說道。

  「這些流浪漢，他們大部分都是阿片類藥物的受害者。」

  「如果我們的互助聯盟能夠建立起來，如果我們可以把那種成癮的廉價止痛藥從處方單上剔除，用更科學的物理治療來替代。」

  「也許，像這樣的悲劇就會少很多。」

  「沒錯，里奧。」

  羅斯福的聲音裡帶著認同。

  「之所以美國會有這麼多的流浪漢，有這麼多癮君子，是因為有人在系統性地製造他們。」

  「看看現在主流保險公司的藥品目錄吧。」

  「在聯合健康或者安森保險的目錄里，奧施康定或者是芬太尼貼片，屬於一級藥物。」

  「這是最低級別的藥物，也就是所謂的首選藥物。對於大多數投保人來說，這種藥的自付額極低，甚至接近於零。」

  「大約只需要5美元，就能拿一個月的量。」

  「那麼那些非阿片類的止痛藥呢？比如丁丙諾啡？或者是物理治療的療程？」羅斯福反問道。

  「是三級甚至四級藥物。」里奧接過話茬，「或者是需要預先授權的特殊治療。」

  「物理治療的自付額，每次至少需要50美元，而非成癮性的替代藥物，價格是奧施康定的十倍以上。」

  「這就對了。」

  羅斯福說道：「里奧，這就是那幫吸血鬼的算盤。」

  「阿片類藥物便宜，見效快。藥廠為了推銷這些藥，給了藥品福利管理商巨額的回扣。於是藥品福利管理商把它們放進了一級目錄，推薦給保險公司。」

  「保險公司為了省錢，也樂見其成。」

  「如果你是一個匹茲堡的鋼鐵工人，你因為搬運重物閃了腰，疼得睡不著覺。」

  「你走進診所，醫生看著你那張廉價的保險卡。」

  「醫生知道你需要物理治療，需要按摩，需要非成癮的鎮痛劑。」

  「但是醫生也知道，你付不起。」

  「如果你做物理治療，你下周就沒錢吃飯了。」

  「所以醫生只能嘆口氣，給你開一瓶便宜的奧施康定。」

  「他是在幫你省錢，但他也在親手把你推向地獄。」

  「這是一種合法的謀殺。」

  「他們用廉價的藥品麻痹了工人的神經，讓他們在成癮中慢慢腐爛，以此來維持那個低成本的醫療體系。」

  「這就是為什麼鐵鏽帶滿大街都是癮君子。」

  「不是因為他們想吸毒。」

  「是因為他們疼。」

  「是因為他們窮。」

  里奧想起了曾經在南區工地上看到的那些年輕工人。

  他們幹活很拚命，但在休息的時候，總有人躲在角落裡吞服某種藥片。

  這個龐大的醫療工業複合體，不僅在吸血，還在販毒。

  他們把整個工人階級，變成了一群依賴藥物才能生存的奴隸。

  「我要控制醫保目錄。」

  里奧在心裡低吼。

  「僅僅砍價是不夠的。」

  「我要奪回制定藥品目錄的權力。」

  「在我的市民健康互助聯盟里，我絕不允許這種事情發生。」

  「我們要把那些已經被止痛藥毀掉的人，重新拉回來。」

  「我這是在救這座城市的勞動力。」

  羅斯福讚許地點了點頭。

  「沒錯。」

  「一個成癮的工人，是沒有生產力的。」

  「你救了這些人，就是救了工廠的產能。」

  「里奧，這才是你做這件事最大的意義。」

  「我們談論權力，談論選票，談論那些冰冷的數字和博弈。但你要記住，所有這些東西都只是工具，都只是附屬品。」

  「當你把一個因為疼痛而不得不依賴毒品的工人，重新拉回到陽光下，讓他能靠自己的雙手堂堂正正地賺錢養家。」

  「當你讓一個因為貧窮而絕望的家庭，重新看到希望。」

  「你改變了他們的命運。」

  「這才是你作為領袖，最偉大的功績。」

  「這比贏得任何選舉，通過任何法案，都要有價值。」

  （還有更新耶）