第1214章 藏在骨頭裡的鐵屑
胡大偉當天辦理住院。
骨科感染組主任羅敬川看完既往資料後，沒有立即接受異物殘留的判斷。
「這張薄層CT是十八個月前拍的，高密度點只有兩層，直徑可能不到三毫米，也可能只是掃描偽影。」
陸晨將最早的受傷記錄放在桌面上。
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「它出現在第一次手術之前，位置又和現在竇道深部軸線一致，至少值得重新排查。」
羅敬川把兩張不同時期影像並排比較。
硬化區的範圍一直在緩慢擴大。
中心位置卻始終指向同一片骨皮質。
「如果真有異物，磁共振為什麼沒有提示？」
「異物體積太小，周圍炎症和硬化改變掩蓋了局部磁敏感效應，而且以前的掃描重點是骨髓炎範圍，不是找金屬。」
影像科許文濤也被叫來。
他調整窗寬和重建算法，盯著屏幕看了十幾分鐘。
「可以做零點四毫米薄層CT，再加雙能量重建和金屬偽影分析，如果還是找不到，考慮術中三維定位。」
羅敬川問道。
「現在做會不會被膿液和骨水泥殘留干擾？」
「會有影響，但比盲目開窗好。」
陸晨調出胡大偉最新的炎症指標。
「他目前白細胞不算高，C反應蛋白持續升高，先取深部組織培養，再根據藥敏控制感染。」
「竇道分泌物培養參考價值有限。」
「所以不從竇道表面取。」
第二天上午，陸晨在超聲引導下避開原有瘺口，從病灶外側建立細針通道，取得深部液體和少量組織樣本。
整個過程沒有擾動核心壞死區。
標本被分別送往細菌培養、真菌培養、病理檢查和分子檢測。
胡大偉躺在處置床上，一直盯著自己的右腿。
「陸醫生，真要是找不到那塊鐵，是不是還得截？」
「找不到異物不代表立刻截肢，我們還會評估死骨範圍、血供和結構穩定性。」
「外院醫生說再清創一次，骨頭就剩不了多少。」
「他們的判斷基於大範圍經驗性清創。」
陸晨收起穿刺針。
「我們的目標是先定位，再決定開多大的窗。」
胡大偉聽懂了。
「就像施工前先把地下管線找出來？」
「差不多。」
「那我明白了，不能拿著挖機到處試。」
護士忍不住笑。
「你們建築工人解釋病情倒挺快。」
檢查結果在下午出來。
高解析度CT將原本模糊的骨皮質結構放大。
雙能量重建排除大部分骨水泥和硬化骨幹擾後，脛骨前外側深部出現了一個二點六毫米長的不規則高密度影。
它並非單純附著在表面，而是斜著嵌入骨皮質。
異物周圍有一圈血供極差的死骨，再外層則是明顯增厚的硬化骨殼。
許文濤把三維重建投到大屏幕。
「找到了。」
羅敬川身體微微前傾。
「還真是金屬。」
陸晨旋轉模型。
異物位置距離脛前動脈分支不遠，常規正面開窗雖然路徑最短，卻可能切掉大塊承重骨皮質。
從外側斜向進入，距離稍長，卻能沿原有壞死通道抵達核心區。
「這裡還有一個問題。」
陸晨放大死骨環後方。
「感染不是以異物為單點中心擴散，而是沿骨皮質內形成了不完整環狀壞死。」
羅敬川很快看出意義。
「只把鐵屑夾出來不夠，壞死環不清掉，感染還會復發。」
「但壞死環全部一次性切除，局部骨皮質缺損會超過安全比例。」
辦公室再次安靜。
這正是胡大偉此前多次治療失敗後，外院最終建議截肢的原因。
病灶已經不是簡單取異物。
既要徹底清除感染核心，又要避免脛骨失去結構強度，兩者之間的容錯空間極窄。
羅敬川在模型上標出上下邊界。
「可以分階段。」
陸晨點頭。
「第一階段控制軟組織和活動性感染，第二階段精準開窗取異物，清除確定壞死組織並建立局部抗感染環境，第三階段根據骨缺損和血供重建。」
「如果第二階段發現壞死範圍超過影像預估呢？」
「術前準備臨時外固定和骨段穩定方案，必要時調整為節段性清除，但不直接擴大到截肢。」
羅敬川看向他。
「你準備怎麼定位二點六毫米的東西？」
「製作個體化導向模板，術中配合三維透視和精細骨刀。」
「硬化骨很厚，普通擺鋸誤差太大。」
「可以測試小直徑磨鑽和低速骨窗器械，重點控制熱損傷。」
許文濤想起前一晚傳開的合作消息。
「弗里茨教授不是在談急診外科器械評估嗎？」
「這台手術不能為了評估設備改變方案。」
陸晨說道。
「但如果現有器械滿足臨床要求，可以按審批流程使用並記錄性能。」
羅敬川贊同。
「先治人，再談項目。」
三人很快形成初步方案。
病房裡，胡大偉和妻子一直等著結果。
陸晨把三維模型帶到床邊。
屏幕上的金屬碎屑很小，放大後卻能清楚看見鋸齒狀邊緣。
胡大偉盯了很久。
「就是它害了我兩年？」
「它是最初誘因，真正讓感染持續的是周圍這一圈失去血供的壞死骨。」
「能一次全弄乾淨嗎？」
「不能只追求一次。」
陸晨指向外層承重結構。
「清得太少會復發，清得太多會讓脛骨斷掉，所以要分階段，每一步都根據實際情況調整。」
胡大偉的妻子小心詢問。
「成功率有多少？」
「現在不能給虛假數字。」
「最壞會怎麼樣？」
「感染控制失敗、病理性骨折、重建不癒合，極端情況下仍可能截肢。」
胡大偉的臉色微微發白。
「但您說還有機會保住？」
「有，而且目前機會不小。」
陸晨將三階段治療單遞給他。
第一階段，針對深部培養結果控制感染，改善局部軟組織條件。
第二階段，通過個體化導向精準開窗，取出異物並清除壞死骨環。
第三階段，依據缺損範圍選擇自體骨移植、帶血供骨瓣或其他重建方式。
每一項後面都列出了進入下一階段的具體指標。
胡大偉一行行看完。
「以前每次手術，醫生都說進去看看再決定。」
「這次也需要術中決定，但決定之前要把能準備的路徑全部準備好。」
「我簽。」
他拿起筆，手卻停了一下。
「陸醫生，我不是怕疼，我是怕花光家裡的錢，最後還是沒腿。」
胡大偉的妻子立即握住他的手。
「錢可以再掙。」
陸晨說道。
「治療費用讓醫保辦和社工先評估，能納入的項目全部按規定納入，特殊器械不會在沒有說明的情況下使用。」
胡大偉低下頭，認真簽下名字。
當天傍晚，深部培養初步提示甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌。
感染科根據既往用藥史調整抗菌方案。
兩天後，胡大偉的體溫恢復正常，竇道分泌物開始減少。
第一階段治療正式啟動。
陸晨站在病房外查看最新指標時，弗里茨從走廊另一端走來。
他剛結束院內項目討論，手裡拿著中歐聯合評估意向書初稿。
「聽說你找到了一枚藏了四年的金屬碎片。」
「還沒有取出來。」
「需要什麼器械？」
「先看病人需要什麼，再看哪些設備能達到要求。」
弗里茨笑了。
「你每次回答都在提醒我順序。」
「順序錯了，項目就會變成器械找病人。」
兩人走進影像討論室。
屏幕上，那枚不足三毫米的金屬碎屑安靜地嵌在厚重骨質中。
弗里茨看了片刻，神情逐漸認真。
「這個病例，或許正好能告訴我們，真正的精密器械應該接受什麼樣的測試。」
（還有更新耶）