第635章 臨床看多了，自然就會觀察

  次日早晨，陸晨七點起床，洗漱完畢後在酒店餐廳吃了早餐。

  八點整，他出門步行去了鼎安一院。

  清晨的空氣很好，路上行人不多。

  到了醫院門口，他看到了一個熟悉的身影。

  孫茂才。

  副院長正從門診大樓里走出來，手裡拿著一摞檢查單。

  他今天穿了一身便裝，不是昨天的西裝。

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  看到陸晨的時候，他主動走了過來。

  「陸主任。」

  「孫院長。」

  「超聲做完了。」

  孫茂才把檢查單遞給陸晨。

  陸晨接過來看了一眼。

  頸部血管超聲顯示，右側頸內動脈起始段後壁可見一個混合回聲斑塊，大小約十幾個毫米，管腔狹窄率約六成多。

  跟他的系統判斷基本一致。

  「斑塊表面不光滑，有潰瘍樣改變。」

  孫茂才的聲音有些緊。

  「超聲醫生說這個不太穩定，讓我趕緊做MRA。」

  「做。」陸晨把檢查單還給他，「越快越好。」

  「已經約了，上午十點。」

  「好。」

  孫茂才猶豫了一下。

  「陸主任，你昨天說的那些體徵，你是學過的，還是……」

  「臨床看多了，自然就會觀察。」

  陸晨說得很平淡。

  「我在急診幹了幾年，什麼樣的病人都見過。」

  孫茂才沉默了幾秒。

  「謝謝。」

  他說完就轉身走了，腳步比昨天快了不少。

  陸晨看著他的背影，沒有說什麼。

  一個副院長能在當天早上就來做檢查，說明他還是把這件事放在心上了。

  這就行。

  剩下的事情，等MRA結果出來再說。

  陸晨走進了鼎安一院的大門。

  八點半，他到了住院部，找到了昨天說好的那間小會議室。

  推門進去，錢裴濟和顧正陽已經在了。

  兩人面前的桌上各放著一個厚厚的病歷夾。

  「陸主任來了。」顧正陽站起來招呼。

  「早。」

  陸晨拉開椅子坐了下來。

  錢裴濟給他倒了一杯茶。

  「陸主任，咱們就不客套了，直接說病例。」

  「行。」

  陸晨端起茶杯喝了一口，示意他開始。

  錢裴濟打開了病歷夾。

  「患者男性，六十一歲，肝門部膽管癌。」

  「去年在外院做了根治性切除，術後一直反覆膽漏。」

  「膽汁引流量從術後的每天兩百毫升，到現在半年了還有每天一百多毫升。」

  「患者體質消耗很大，體重掉了近二十斤。」

  他翻到了一頁CT影像。

  「外院的手術記錄我反覆看過，膽腸吻合口的位置偏高，肝門部留了過多的缺血區域。」

  「而且這個患者的右肝管存在變異，是兩支型，主刀醫生在吻合的時候漏掉了其中一支細支。」

  「那支細支一直在漏，但外院一直以為是吻合口的問題，反覆修補，越補越差。」

  錢裴濟說到這裡，停了下來。

  「我接手之後，看了原始影像和手術錄像，判斷問題出在那支被遺漏的變異膽管上。」

  「但現在的問題是，患者的腹腔粘連非常嚴重，肝門部結構紊亂，原來的吻合口已經被改得面目全非。」

  「要重新處理那支膽管，就必須把原來的吻合口拆掉重做。」

  「風險很大。」

  「我自己評估了一下，有把握，但不到七成。」

  他看著陸晨。

  「想聽聽你的意見。」

  陸晨放下茶杯，把CT影像拉近了一些。

  他盯著屏幕看了大約三十秒。

  「這例患者，變異膽管的開口位置我標一下。」

  他拿起桌上的筆，在列印出來的CT片上畫了兩個圈。

  「第一支在肝門部的右前側，位置比較淺。」

  「第二支在右後側，靠近尾狀葉，這個位置確實容易被遺漏。」

  「外院主刀可能只看到了前側的粗支，沒有注意到後側這根細支。」

  他放下筆。

  「從影像上看，後側這根細支的直徑大概只有普通膽管的二分之一左右。」

  「現在的問題不是拆吻合口，而是要不要拆。」

  錢裴濟微微皺眉。

  「你的意思是……不拆？」

  「拆了重做的話，腹腔粘連加上肝門部缺血，吻合口瘺的概率反而更高。」

  陸晨靠在椅背上。

  「可以考慮保留原來的吻合口，另外單獨處理那根漏的細支。」

  「怎麼做？」顧正陽插了一句。

  「從肝實質內找到那根細支的近端，直接做肝內膽管空腸吻合，跳過原來那個有問題的吻合口。」

  陸晨拿起筆，在紙上畫了一個簡圖。

  「這樣不需要拆除原來的吻合口，手術創傷小得多，術後膽漏的風險也低。」

  「但這個方案對術中定位要求很高。」錢裴濟說。「那根細支在肝實質內的走行很複雜。」

  「可以用術中超聲輔助定位。」

  「如果術中超聲看不清呢？」

  「那就要靠術者的觸覺和對解剖結構的理解了。」

  陸晨看著錢裴濟。

  「錢主任，您上次做肝移植的時候，有沒有什麼術中判斷管道的經驗？」

  錢裴濟想了一下。

  「活體肝移植的時候，供肝的膽管變異率很高，有時候要靠手感去判斷。」

  「那就對了。」

  「這例患者的變異膽管直徑雖然細，但走行方向還是有一定的規律。」

  「從影像上可以大致判斷它的路徑，再結合術中探查的觸覺反饋，定位應該問題不大。」

  錢裴濟看了陸晨畫的圖，沉默了幾秒。

  「你這個方案比拆吻合口要穩妥。」

  「但前提是那根細支的近端肝實質內沒有嚴重病變。」

  「從CT上看，肝實質條件還可以。」

  陸晨頓了一下。

  「具體還是要術中探查之後才能最終確定。」

  「如果近端條件確實不好，那就只能拆了重做。」

  「但應該先嘗試保吻合口的方案，不行再退而求其次。」

  錢裴濟點了下頭。

  「有道理。」

  他合上了病歷夾。

  「陸主任，這個方案我會再仔細評估一下。」

  「如果可行的話，後面可能還要請你幫忙參與手術。」

  「沒問題。」

  顧正陽在旁邊聽著，插了一句。

  「我那個病例更複雜一些。」

  他打開了自己的病歷夾。

  「患者女性，三十八歲，車禍傷。」

  「骨盆粉碎性骨折，TileC3型，同時合併膀胱破裂和壁撕裂。」

  「入院的時候已經在外院做了初步處理，但骨折復位不理想，臟器損傷也只是做了修補。」

  「現在患者的情況是，骨盆環不穩定，後環骶髂關節脫位沒有糾正，膀胱瘺持續存在。」

  「如果只處理骨折不處理瘺，術後感染的風險極大。」

  「如果先處理瘺再處理骨折，患者已經經不起第二次大手術了。」

  （還有更新耶）