第1923章 考核，運氣差的師弟
「題目是：患者十七歲男性，在夏天八月份的時候因為淋雨受涼導致了發熱惡寒、頭痛身痛，在診所拿了藥，輸液過後，寒熱盡退，卻出現了全身浮腫、少尿的情況。經過檢查發現，尿蛋白兩個加。服用中藥消腫，但是蛋白尿並未減輕。以後只要感冒，就會出現浮腫、蛋白尿四個加的情況。西醫用小劑量潑尼松治療無效。中醫益氣溫腎、燥濕健脾、芳香化濕、滲濕利水、固澀止遺諸法迭進，全然無效。」「再就診，觀察患者小便混有泡沫，身肢睏倦乏力沉重，不思飲食，尿蛋白四個加，雙下肢輕度浮腫，面色萎黃，精神倦怠，舌質淡紅，苔白膩，脈沉滑而緩。」
「你面前是中醫醫案和西醫醫案。」
「請說出，這屬於中醫中什麼病症範疇？應該如何治療？之前為什麼服用之前的中藥沒有任何效果？」說完，一旁的楊秉彝說道：
「五分鐘思考計時開始。」
郭志遠聞言先深吸一口氣，定了定神後，目光落在病案上掃了一圈。
不過二十餘秒便理清全部線索，抬手拿起草稿紙開始寫了起來。
這樣子看起來條理絲毫不亂，半點不見剛才中年醫師的慌亂。
方言與楊秉彝對視一眼，心中已有幾分期許。
這個問題其實比剛才的還要難一些，要解釋的地方也挺多的，當然如果能夠回答出來，那也說明他確實是有點本事的，不過畢競也才二十多，也不是每個人都能像是李可那樣厲害。
會不會犯錯，還是要看一會兒答的怎麼樣，如果不行話，還是只能退回去。
這樣對他也好對協和也好，畢競協和後面要面對的病人肯定是越來越難的。
方言這名頭打響過後，手底下的人除了能享受榮光和福利，同樣也要禁得住考驗。
五分鐘時限緩緩流逝，鬧鐘一響，楊秉彝停掉計時器：「時間到，請作答。」
郭志遠站起身個，拿著自己的草稿說道：
「我認為本病中醫歸屬於水腫、腎風範疇，核心病機為外感寒濕，邪伏腎絡，脾腎陽氣受損，濕濁內蘊，精微失固。少年淋雨外感，風寒濕邪侵入腎絡，西醫輸液寒涼壓制表邪，邪氣未隨汗解，反倒深伏下焦腎府。體表寒熱雖消，伏邪留滯，每遇外感便引動濕濁，封藏失司，蛋白隨小便外泄，故而反覆浮腫、尿蛋白加重。」
楊秉彝執筆打分，淡淡追問：「前面益氣溫腎、健脾利水、固澀收斂諸法輪番使用，為何全然無效？」郭志遠頓了頓說道：
「我認為先前治法全都落在「固澀、利水、溫補脾腎』表層，只知補、只知收、只知泄水，卻忽略病根，那是寒濕伏藏腎絡，邪濁未透。一味固澀等於閉門留寇，溫脾利水只能運化中焦濕邪，無法透散深伏腎絡的沉寒濕濁，伏邪一日不出，脾腎封藏便一日不能安定，用藥只補不託，自然收效全無。激素僅能臨時壓制蛋白外泄，不能拔除腎絡伏邪，停藥或者外感立刻復發，治標不治本。」
方言沒有表態，反而跟進追問：
「既然知曉伏邪留腎，該立何種治法？主方如何化裁，兼顧濕濁、精微外泄、沉寒伏絡？」郭志遠說道：
「治法當以溫陽透邪，宣化腎絡，健脾滲濕，佐以固攝精微為綱。以麻黃附子細辛湯為根基，少量麻黃開表透邪，附子溫散腎中沉寒，細辛入腎絡搜剔伏藏濕濁，把深藏下焦的寒濕之邪從皮毛透散出去，然後搭配苓桂術甘湯健脾化濕，化解周身困重、納差苔膩；再加芡實、金櫻子、山萸肉少量固腎斂精，待伏邪漸透，再加重固澀之品。」
「全程忌大量酸澀收斂、寒涼清利之藥，邪未透之前單用固澀，只會加重伏邪錮結腎絡，舊病反覆。」他頓了頓，還順勢結合師承補充：「我師父李可治此類外感誘發慢性腎炎蛋白尿，一貫主張「先透邪，後固本』，凡有外感誘發、苔膩脈滑伏邪之象，必先開透腎絡伏寒，絕不一上來就堆砌固澀補腎藥，和這例病案完全契合。」
這個病是之前在同仁堂坐診時候的一個病人，當時方言辨證是濕邪久留，脾陽被困，清陽不升，谷氣下治療方案當時方言用的是祛風勝濕，運脾升清的方案。
他用的是羌活、獨活各10克，川芎10克，蒼朮、白朮各10克，炙麻黃10克，桂枝10克，細辛3克，防風10克，茯苓15克，黨參12克，升麻10克，柴胡10克，桔梗10克，枳殼10克，炙甘草6克。四劑，水煎，分兩次服用。
在服用過後幾天，浮腫消退，患者身覺輕鬆，精神頗爽，吃東西也增加了，面色紅潤了，小便也正常了。
這時候的舌紅苔薄，脈來沉緩。
然後他去了麻黃細辛，加山藥、丹參、益母草，製成丸劑連服個把月後症狀全部消失，後來回訪就算感冒也沒有復發過。
二人的解法都抓住核心陷阱。
他們都發現在早期一味補腎、固澀、利水就是閉門留寇，寒濕伏於腎絡是病根，必須先把深藏的寒濕透散出去，再談固護脾腎精微。
只是用藥側重、配伍層次、透邪路徑有明顯區別。
郭志遠承襲李可重少陰溫陽破寒。
方言在同仁堂那會兒更加偏向融合李東垣脾胃昇陽的思路，走祛風勝濕、升降氣機的中道，兼顧短期消腫與長期斷根，診療體系更完整。
當然郭志遠的解法也沒問題。
所以方言思考了下後，緩緩點頭：
「核心思路抓得很準。一眼看破「閉門留寇』的誤區，認準先透邪、後固本的大方向，沒被前面一堆溫補固澀的治法帶偏，這就已經勝過七八成臨床大夫了。」
他頓了頓，繼續說道：
「你走的是麻附細溫透少陰的路子，以腎絡沉寒為靶心，附子溫下、麻黃開表、細辛搜絡，力量峻猛直接，對付寒邪深伏、畏寒肢冷、脈沉遲無力的重症腎炎，見效最快。這是你師父的看家本領，你學的很紮實。」
因為是熟人的弟子，他還是忍不住多說兩句：
「但本案患者十七歲，少年體質，脾胃本就未充，面色萎黃、納差身重、精神倦怠，除了腎絡伏寒，還有一層「脾陽被困、清陽不升、谷氣下流』的病機。蛋白尿不止是腎不封藏，也是清氣下陷、精微隨濕濁下注。所以我當年治同類病案，用的是羌活勝濕合昇陽益胃的思路：羌活、獨活、防風祛風勝濕散表邪，升麻、柴胡、桔梗升提下陷清氣，再佐少量麻、桂、辛輕透腎絡伏寒，不用附子重劑，靠健脾昇陽來托住正氣。」
楊秉彝在一旁聽得微微點頭，筆尖在打分表上落下高分。
他最清楚，這兩種治法沒有絕對高下，只是切入點不同：郭志遠的路子是「重拳破寒」，方言的路子是「調氣升清」，前者適用於寒象深重的成年重症，後者更貼合青少年脾虛濕盛、清陽下陷的體質，更穩妥，遠期復發率也更低。
方言看著郭志遠，繼續補充道：
「你這方子，大方向沒錯，但若用在這個少年身上，還可以再加兩味：升麻、柴胡少量升提清氣，羌活、防風祛風勝濕。一來能幫著散掉肌表經絡的濕濁，改善身重睏倦，二來清氣升上去，谷氣才不會往下漏，蛋白收得更穩。只溫腎不升脾，就像只堵下游不疏上游，腫消得快，可蛋白容易反覆。」郭志遠張了張嘴露出思索的神色，幾秒後連忙躬身拱手：
「多謝方院長指點！我跟著師父在靈石看病，多見山里勞作的成年人，寒濕重、腎陽虧的多，習慣了附子打底的重劑路子，倒忽略了少年人脾胃清陽下陷這一層。今日聽您一說，才算把前後病機串通透了。」方言笑著說道：
「你年紀輕輕，能把伏邪理論吃得這麼透，已經很難得。」
方言放下醫案，說道：
「行了，你我們這邊錄用了！」
「崗位分兩塊：日常先去協和中醫科腎病組跟診臨床，跟著楊主任多接觸不同體質的病患，拓寬思路；每周抽兩個半天到研究院文獻室，參與民間道醫醫案的校注工作，下冊里大量溫陽治重症的醫案，你熟悉你師父的用藥思路，剛好能對照梳理，做病機與配伍的註解，人盡其用。」
郭志遠猛地一怔，隨即臉上掩不住的喜色，連忙站直身子鄭重行禮：「謝謝方院長！謝謝楊主任！我一定好好干，絕不丟師父的臉！」
等年輕人拿著錄用通知退出去，楊秉彝放下筆，笑著看向方言：「想不到靈石那地方出來的人，底子還挺正，思路也不僵，沒染上一味蠻補蠻溫的毛病。這要是再打磨兩年，不管是臨床還是科研，都能獨當一面。」
「是塊好料子，就是臨床見的病種還單一，得多練。」方言翻開下一份面試檔案，指尖頓了頓，「剛好朱道長那本重症醫案要校注，有他幫忙對照溫陽派的用藥邏輯，進度能快不少。咱們招人，不光是補人手，也是借著這些不同師承的人才，把民間各家的真東西都串起來，盤活成能用的體系。」
楊秉彝點點頭。
接著方言又說道：
「行了，下一個吧！」
楊秉彝立馬拿起名單看了下，然後說到：
「喲，下一個是您師弟。」
方言湊過去看了一眼，好傢夥，還真是。
關慶維。
他聽到方言要招人，也打算來試試。
他本來就在焦樹德和關幼波那邊都學過，加上還學著方言在同仁堂坐診了一年時間，實力還是有的，只不過就是年齡稍微小了點。
不過他履歷放在這些三十四歲的人裡面依舊還是比較耀眼的。
如果沒有方言，他絕對屬於是李正吉之下第一人，現在嘛，有這兩個怪物級別的師兄，他是別想混到少年天才的名頭了。
很快人就被叫了進來。
關慶維倒是挺正式，見到楊秉彝在這裡也只是和方言點點頭打了個招呼，然後就準備聽題了。方言抽出隨機的醫案看了一眼後，又看了看關慶維，感慨這師弟的運氣多少有點差。
想了想方言還是決定先問下：
「婦科有經驗嗎？」
「嗯？」關慶維一怔，不過馬上又坐直身子，神色認真了幾分：
「我在同仁堂門診雜，婦兒內外都碰過些，崩漏、經行雜病也跟著老師出過診，辨證思路還算熟，您儘管出題。」
他半點沒拿師兄弟關係當依仗，坐姿端正，目光坦然，擺明了要和其他人走同一套考核標準，半分特殊也不想占。
方言指尖點了點隨機抽出的病案，淡笑道：
「隨機抽的題，剛好是婦科崩漏案，怕你平時主攻內科，接觸得少，考不出真水平。既然有底子，那就按規矩來。」
先說斷後不亂，免得說他這個師兄刁難他。
方言說著就開始了出題：
「請聽題……題目，患者29歲，已婚，小腹隱痛、腰骶墜痛已經三年有餘。她在三年前人工流產兩次後，開始出現小腹脹痛、腰骶墜痛的情況。平時白帶時多時少，質清稀，時感少腹發涼。曾在某醫院確診為慢性盆腔炎。在來治療之前，曾在西醫那裡用靜脈點滴大量抗生素治療3個月，但收效甚微。最近半年來因勞累過度症狀加重，所以來就診。患者就診時，發現有營養不良、體質較差、精神不振、表情淡漠、面色黃白，肝脾未觸及，婦科檢查正常，宮體前位大小正常，活動受限，壓痛兩個加，雙側附件增厚，壓痛兩個加……
方言語速平穩，將病案完整念完：
「刻下症見面色黃白、精神不振、形體偏瘦、納差便溏，舌質淡暗、邊有齒痕，苔白滑，脈沉細澀。三問：本病屬中醫何病範疇？西醫抗生素久治三月無功，核心癥結在哪？立法與主方當如何化裁？」話音落定，楊秉彝抬手按下鬧鐘：「五分鐘思考，計時開始。」
（還有更新耶）